La reversión de la vasectomía (vasectomía revertida)
La reversión de la vasectomía es el restablecimiento de la presencia de espermatozoides en el eyaculado tras una vasectomía previa. Después de la vasectomía, los extremos cortados de los conductos deferentes se pueden suturar y con ello restablecer la presencia de espermatozoides en el eyaculado. Por desgracia, esa operación no siempre sale bien.
Durante los 3 primeros años tras la intervención, el restablecimiento de la presencia de espermatozoides se logra en más del 90 % de los casos. Cuando el periodo transcurrido desde la vasectomía es mayor, este porcentaje disminuye y así, por ejemplo, a los 15 años de la vasectomía el porcentaje de éxitos es de alrededor del 70 %.
La técnica de la reversión de la vasectomía
La operación de reversión de la vasectomía dura unas 3,5 a 4,5 horas. Se realiza con anestesia local similar a la utilizada durante la vasectomía, aunque con anestésicos de acción más prolongada. La continuidad de ambos conductos deferentes se restablece a través de un único orificio pequeño de unos 15 mm. La operación se realiza con microscopio o con lupas especiales de muy alta potencia, utilizadas p. ej. por los cirujanos cardíacos para anastomosar pequeños vasos coronarios.
Al día siguiente de la operación se retira de la herida un drenaje blando, y el pequeño orificio se cierra solo en 1-2 días.
Después de la operación
A los 7 días de la reversión de la vasectomía el paciente puede volver a un trabajo no exigente. Si, en cambio, el trabajo es de carácter físico (levantar pesos de más de 10 kg), tampoco debería realizarlo durante otra semana más. Lo mismo se aplica a los entrenamientos deportivos.
Las instrucciones detalladas sobre la preparación previa y las recomendaciones tras la reversión de la vasectomía se pueden encontrar aquí en el archivo PDF.
El precio de la reversión de la vasectomía (vasovasostomía)
La tarifa por la reversión microinvasiva de la vasectomía en régimen ambulatorio es de 12.000 zł.
Antes de la operación el paciente abona un anticipo de 2000 zł.
La justificación de la tarifa por la reversión de la vasectomía es el hecho de que se consumen muchos materiales muy caros utilizados en microcirugía y que el tiempo de la operación es unas 10 veces mayor que el de la vasectomía. Sin embargo, si durante la operación se constata que la sutura de conducto deferente a conducto deferente (V-V) tiene muy pocas probabilidades de éxito, los costes para el paciente pueden reducirse considerablemente.
¿Por qué puede reducirse el coste de la reversión de la vasectomía?
Si durante la operación se constata la ausencia de espermatozoides en el segmento inferior, testicular, del conducto deferente, no se realiza la anastomosis de conducto deferente con conducto deferente. En tales casos se comprueba el conducto deferente del otro lado. Si allí tampoco hay espermatozoides, no se continúa la operación y el paciente solo asume el coste del anticipo, es decir, 2000 zł. Si en uno de los conductos deferentes hay espermatozoides, el paciente paga la mitad de la tarifa, es decir, 6000 zł + la mitad del anticipo, lo que suma en total 7000 zł. Teniendo en cuenta el anticipo, abona 5000 zł más.
En caso de ausencia bilateral de espermatozoides – lo que indicaría un «taponamiento» del segmento inferior, testicular, del conducto deferente en algún punto más abajo (casi siempre en el conducto del epidídimo) – existen dos posibilidades de actuación. A saber:
1.) realizar la anastomosis conducto deferente – finísimo canalículo del epidídimo. La operación VASO-EPIDIDIMOSTOMÍA (V-E). Se realiza en quirófano, en el hospital, con anestesia general y con la asistencia de un anestesista. Esa operación es mucho más cara y el porcentaje de éxitos, menor que en el caso de la unión de conducto deferente con conducto deferente.
2.) el procedimiento de fecundación in vitro con espermatozoides obtenidos directamente de los epidídimos o los testículos por vía quirúrgica.
Calendario de pagos
El depósito, es decir, el anticipo de 2000 zł, y el contrato firmado relativo a la reversión de la vasectomía deben entregarse en nuestra clínica a más tardar 7 días antes de la fecha prevista de la operación. Es la condición para mantener la fecha de la intervención.
En caso de renuncia a la operación 28 días antes de la fecha prevista, el paciente recibirá una devolución de 1800 zł. Lo mismo en un plazo más corto en caso de enfermedad del propio paciente (no se aplica a la enfermedad de un familiar). En tal caso debe documentarse con un certificado médico.
El resto de la tarifa (10 000 zł) debe abonarse inmediatamente antes de la operación.
La consulta ZdrOva no ofrece opciones de crédito, pero aceptamos tarjetas de crédito VISA y MasterCard, que el paciente amortiza según los planes convenientes ofrecidos por los bancos.
Si durante la exploración realizada justo antes de la operación se detecta cualquier problema de naturaleza médica que impida realizarla, el paciente recibe la devolución de la tarifa completa.
Candidatos a la reversión de la vasectomía de fuera de Varsovia
Las reversiones de vasectomía las realizamos únicamente en nuestra consulta de Varsovia, en la calle Floriańska 6, local U-4.
Los pacientes que lleguen en avión deberían llegar a Varsovia 1 día antes de la operación y pueden tomar el avión 2 días después de la misma.
Por la mañana del día siguiente a la operación el paciente acude a la visita de control y a la retirada del drenaje. Es decir, si el paciente es de fuera de Varsovia y viene en coche o en tren, debe pasar una noche en Varsovia. Si planea el regreso en avión, debe pasar 3 noches en Varsovia.
El porcentaje de éxitos de la reversión de la vasectomía
Como en Polonia se realizan pocas vasectomías en comparación con otros países desarrollados, aún se realizan menos reversiones. Por eso no existen datos estadísticos fiables de Polonia y hay que recurrir a los datos de países donde se realizan muchas de estas intervenciones. Las estadísticas estadounidenses de éxito de la reversión de la vasectomía a escala nacional son fácilmente accesibles. El artículo más citado es el informe del grupo de investigación Vasovasostomy, publicado en el Journal of Urology en marzo de 1991 (J Urol 145: 505-511, marzo de 1991). El parámetro más importante que determina el éxito de la operación es el número de años transcurridos desde la vasectomía. Durante los 3 primeros años tras la vasectomía, su reversión provoca el retorno de los espermatozoides en más del 97 % de los casos. De 3 a 8 años, alrededor del 90 %; de 9 a 14 años, alrededor del 80 %; y más de 14 años, alrededor del 60 %. En total, el 85 %, teniendo en cuenta a todos los pacientes que buscan la reversión de la vasectomía. Haga clic aquí para ver el último gráfico de resultados de retorno de los espermatozoides.
Las tasas de embarazo (sin reproducción asistida) también descienden lentamente con el tiempo (desde alrededor del 86 % en el grupo de 3 años hasta el 35 % en el grupo de > 15 años).
¡Algunos pacientes lograron el embarazo (fecundaron a sus parejas) incluso después de 30 años! Haga clic aquí para ver el último gráfico de resultados de embarazo. Como en toda operación, no todas terminan con éxito.
Para la pareja, el objetivo final es el nacimiento de un hijo sano. El camino hacia ello pasa por una cadena de condicionantes independientes.
- El hombre debe ser fértil (tener espermatozoides sanos en el eyaculado)
- La mujer debe ser fértil (ovular, tener las vías genitales permeables, encontrarse en un estado de equilibrio hormonal óptimo para el embarazo).
- No todo embarazo termina con el nacimiento de un hijo (se producen pérdidas gestacionales)
- no todo niño que nace está sano.
Incluso una operación exitosa de reversión de la vasectomía es solo uno de los eslabones necesarios de esa cadena. Por eso no se puede garantizar el éxito.
¿Microscopio o lupas para la reversión de la vasectomía?
Somos plenamente conscientes de que otras páginas web afirman que la óptica obtenida con lupas es peor que la del microscopio.
Muchos cirujanos experimentados que han utilizado microscopios durante años pasan a utilizar lupas de muy alta calidad y gran potencia de aumento.
Muchas publicaciones científicas indican que, en el caso de la reversión de la vasectomía por el método V-V (sutura de los extremos cortados de los conductos deferentes), el microscopio no tiene ventaja sobre las lupas de alta calidad.
Tanto con el microscopio como con las lupas se utiliza
un aumento de 4 a 6 veces. Las lupas permiten observar el campo operatorio no solo verticalmente desde arriba (como en el caso del microscopio), sino también desde cualquier lado, desde los lados y en cualquier ángulo.
El microscopio es absolutamente imprescindible en el caso de la anastomosis del conducto deferente con el conducto del epidídimo, mucho más fino y fuertemente enrollado (V-E = vaso-epididimostomía), operación que se realiza cuando no hay espermatozoides en el segmento inferior del conducto deferente.
Las tasas de éxito podrían ser mejores si la reversión de la vasectomía se realizara con anestesia general, en quirófano y con microscopio quirúrgico, en un centro preparado para realizar de inmediato una V-E.
Algunos centros estadounidenses sugieren la necesidad de una vasoepididimostomía (V-E) inmediata cuando en el líquido del extremo testicular no hay espermatozoides o cuando el líquido es espeso y cremoso.
La V-E exige extraer fuera del escroto los testículos enteros.
De la información disponible se desprende que, cuando los espermatozoides están ausentes en un líquido acuoso (fluido) en ambos lados en el momento de la reversión, en el 53 % de los pacientes aparecen en el eyaculado al cabo de un tiempo. Cuando el líquido es espeso y cremoso, las posibilidades de que los espermatozoides vuelvan al semen son tan mínimas que no continuamos con la unión V-V (ni cobramos la tarifa completa). Sin embargo, la presencia bilateral de una secreción espesa y cremosa del extremo testicular del conducto deferente se encuentra apenas en alrededor del 5 % de los pacientes.
En la mayoría de los casos se evitan así los costes del quirófano y se siguen obteniendo uniones correctas de ambos extremos del conducto deferente. La técnica consistente en revertir la vasectomía en la sala de intervenciones (enfoque n.º 3) no genera cicatrices postoperatorias que dificulten en el futuro una eventual operación V-E. Solo el paciente puede decidir si la disponibilidad de una V-E inmediata compensa la diferencia de costes y el esfuerzo organizativo del paciente.
La respuesta biológica tras la vasectomía y las distintas estrategias de reversión
Después de la vasectomía los espermatozoides se siguen produciendo. Algunos métodos consisten por definición en bloquear la salida de los espermatozoides de los testículos. En el caso de otros métodos (con el «extremo abierto» del segmento testicular), el bloqueo puede producirse espontáneamente a distintos niveles (también más abajo).
Si los espermatozoides no pueden salir de la glándula del epidídimo, donde maduran, su acumulación puede provocar una inflamación crónica por el mecanismo de una reacción inmunitaria. Toda inflamación conduce a la cicatrización. La cicatrización dentro de un conducto muy fino puede llevar a su bloqueo. En resumen: incluso una inflamación tan leve y sin síntomas, muy por debajo del lugar de la vasectomía, puede bloquear de forma tan duradera la salida de los espermatozoides que la sutura de los extremos de los conductos deferentes en la zona donde fueron seccionados durante la vasectomía no dará lugar a la aparición de espermatozoides en el eyaculado. Con ello, las probabilidades de embarazo siguen siendo casi nulas.
En tal caso, los espermatozoides suelen llegar de todos modos al menos a la parte inicial de la glándula del epidídimo, de donde se pueden extraer para el procedimiento in vitro. La alternativa es realizar una operación más complicada de sutura del segmento grueso y duro del conducto deferente (el que lleva al pene) al canalículo del epidídimo, muchas veces más fino y flácido. Esa operación se llama vaso-epididimostomía (V-E). Se realiza con anestesia general y en quirófano, y el paciente tras la intervención debe permanecer inmovilizado mucho más tiempo que en el caso de la vasovasostomía (V-V).
Causas de la cicatrización y la obstrucción por debajo del lugar de la vasectomía
En condiciones normales (en un hombre sano y fértil que no se ha hecho la vasectomía), en los epidídimos los glóbulos blancos absorben y eliminan los espermatozoides viejos, anómalos y retenidos. Sin embargo, este proceso se produce a pequeña escala. Una actividad excesiva y prolongada de los glóbulos blancos es, por definición, una inflamación crónica. Las causas de la inflamación pueden ser diversas: distintas enfermedades sistémicas, toxinas, hipersensibilidad, estancamiento de espermatozoides p. ej. tras la vasectomía, o infecciones. La infección puede tener carácter persistente y existir desde hace años, y durar de forma asintomática, en estado latente, desde antes de la vasectomía. La infección también puede aparecer como nueva tras la vasectomía.
Las inflamaciones y la reversión de la vasectomía
Las inflamaciones pueden dar lugar a cicatrices, y la cicatrización en un tubo muy fino, como el canalículo del epidídimo, puede causar obstrucción.
Por ejemplo, la inflamación del hígado (hepatitis) puede causar cicatrización hepática (cirrosis); la inflamación de las articulaciones (artritis) puede causar cicatrización con rigidez y limitación del rango de movilidad articular. Cuanto más dura la inflamación, mayor es la probabilidad de cicatrización y obstrucción, y eso puede ocurrir en los epidídimos igual que en cualquier otro órgano.
Una explicación alternativa de la aparición de obstrucción de los epidídimos tras la vasectomía es que, en caso de un bloqueo del conducto deferente localizado alto, deliberado o espontáneo (independiente del método), la presión en el epidídimo aumenta y puede provocar una explosión en los finos tubos del epidídimo, causando la fuga de espermatozoides y una inflamación local que conduce al bloqueo.
Sea cual sea la causa de la obstrucción del epidídimo (cicatrización o rotura), su probabilidad es aproximadamente proporcional al número de años transcurridos desde la vasectomía. En el periodo de 1 a 3 años, los epidídimos raramente (lo que no significa nunca) están bloqueados, pero pasados 20 años la probabilidad de obstrucción bilateral secundaria puede superar el 30 %.
En tal caso, la sutura de ambos conductos deferentes (V-V) en el lugar de la vasectomía anterior no corregirá la obstrucción secundaria del epidídimo. Eso exige un procedimiento más complicado llamado vaso-epididimostomía (V-E).
V-V frente a V-E
La vaso-vasostomía (V-V) y la vaso-epididimostomía (V-E) son dos operaciones muy distintas entre sí. El objetivo de la V-V es volver a unir de forma duradera el conducto deferente en el lugar donde fue seccionado durante la vasectomía. Es la verdadera «reversión de la vasectomía». La V-V a menudo se puede realizar extrayendo los conductos deferentes por un único y pequeño orificio en el centro del escroto, igual que se hace con el método mínimamente invasivo de la vasectomía sin bisturí.
En el lugar de la vasectomía hay o bien una laguna (falta un fragmento) o bien un nódulo. En cualquier caso, el objetivo es «refrescar» ambos extremos de los conductos deferentes a ambos lados del lugar de la vasectomía y volver a suturarlos. El lado izquierdo y el derecho se pueden reparar normalmente a través de un único orificio vertical de 12-25 mm en la línea media del escroto. Toda la intervención se realiza con anestesia local en una sala de intervenciones médica.
La unión de los extremos cortados de los conductos deferentes se realiza bajo el control de lupas ópticas de alta calidad y gran aumento o de un microscopio quirúrgico. De forma sucesiva, en cada lado, ambos extremos se suturan con 10-18 puntos microquirúrgicos. Toda la intervención dura de 3 a 4,5 horas.
La vaso-epididimostomía (V-E)
La vaso-epididimostomía (V-E), es decir, la sutura del extremo rígido y de pared gruesa del conducto deferente al canalículo del epidídimo, mucho más fino y flácido, se diferencia mucho de la vaso-vasostomía.
- Como el epidídimo está adherido con toda su superficie a la superficie del testículo, hay que realizar en el escroto una incisión muy grande para extraer el testículo entero al exterior.
- La necesidad de saltarse el segmento inferior del conducto deferente alarga la distancia entre el extremo superior (el que lleva al pene) del conducto deferente y el punto previsto de sutura al conducto del epidídimo. Por eso, el epidídimo suturado con el testículo unido a él tensarán (estirarán) el segmento superior restante del conducto deferente. Para liberar y bajar el segmento superior del conducto deferente, el cirujano debe realizar dos largas incisiones a ambos lados del escroto en dirección a la ingle.
- Como se ha mencionado arriba, la pared del conducto deferente es gruesa, dura (musculada) y tiene una luz muy estrecha (por la que viajan los espermatozoides). El diámetro del conducto deferente oscila entre 2 y 4 mm. La luz del conducto deferente es muy estrecha y suele tener un diámetro de unos 0,2-0,5 mm. El conducto deferente es, pues, un tubo de pared gruesa y rígida con un canalículo estrecho.
El epidídimo, a su vez, está formado en su masa principal por un único conducto (canal) del epidídimo. Es un tubo único de recorrido enmarañado que recuerda a un ovillo de lana. Este tubo tiene un grosor similar a la luz del conducto deferente (0,2-0,6 mm). Estirado, la longitud del conducto del epidídimo sería de unos 4 m. La luz aumenta a lo largo de su recorrido y, en estado de llenado medio, es en el cuerpo de unos 0,2-0,3 mm, y con llenado intenso, de 0,4-0,6 mm.
La pared del conducto del epidídimo está formada por un epitelio monoestratificado que se apoya en una fina membrana basal, rodeada por fuera de musculatura lisa; esta musculatura se dispone en cuatro a ocho capas circulares; la contracción de la musculatura puede desplazar los espermatozoides. La musculatura está rodeada por una capa de tejido conjuntivo. El grosor de la pared del conducto del epidídimo es, por tanto, muy fino y flácido, y el propio conducto está muy retorcido.
La operación de vaso-epididimostomía (sutura del conducto deferente al conducto del epidídimo) se realiza bajo el control del microscopio. Esta unión nunca es tan fuerte y duradera como la unión conducto deferente-conducto deferente (V-V), del mismo modo que la tasa de éxito de la V-E no es tan alta como la de la V-V.
La V-E es una operación más complicada y su eficacia es de alrededor del 60 %
La mayoría de los médicos coincide en que la extracción bilateral fuera del escroto de los testículos enteros con los epidídimos excede el ámbito de las intervenciones ambulatorias y que debe aplicarse anestesia general en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio, en condiciones de quirófano.
Además, como la tasa de éxito de la V-E es de alrededor del 60 %, conviene considerar realizar la operación en un centro que ofrezca al mismo tiempo, de forma intraoperatoria, la posibilidad de extraer, preparar adecuadamente y conservar los espermatozoides obtenidos. Esto comprende:
- la evaluación microscópica de los espermatozoides,
- su preparación para la congelación. Comprende una preparación compleja en medios especiales, centrifugación, eliminación química del agua del interior de los espermatozoides (durante la congelación, los afilados cristales de hielo destruirían el ADN de los espermatozoides), y
- la criopreservación (congelación). Ese centro debería, por tanto, disponer de un banco de tejidos o tener capacidad técnica de transporte a un banco así. Todo ello para que, en caso de fracaso de la V-E, los espermatozoides obtenidos durante la operación puedan utilizarse en el futuro para el procedimiento in vitro. Hay que mencionar aquí que la propia operación V-E puede provocar unas cicatrices del epidídimo tales que los intentos de obtener espermatozoides por biopsia del epidídimo pueden fracasar.
En el caso de la operación V-V (sutura de conducto deferente con conducto deferente), «conservar» espermatozoides para el futuro tiene menos importancia. Los espermatozoides obtenidos del segmento inferior del conducto deferente normalmente (al principio) no son móviles y por eso no sirven para la congelación ni para el uso in vitro. La tasa de éxito de la V-V, cuando se ven espermatozoides durante la operación, es lo bastante alta como para que los costes de obtención, procesamiento y conservación no merezcan la pena. En caso de fracaso de la V-V y también de la V-E existe la posibilidad de obtener espermatozoides más adelante mediante biopsia. La biopsia de epidídimos previamente intactos es altamente eficaz. En el caso de la V-E, como se ha mencionado arriba, tras la operación se forman a menudo cicatrices y adherencias, y la posibilidad de obtener buenos espermatozoides es menor que tras la V-V.
La siguiente tabla muestra las diferencias entre los métodos de vasovasostomía y vasoepididimostomía
| V-V | V-E | |
| Testículos | Ni siquiera se ven | Deben extraerse fuera del escroto |
| Distancia entre los puntos de sutura | Normalmente corta | Normalmente larga |
| Incisión | Normalmente sin bisturí, corta, única, en la línea media | Una o 2, mucho más largas, normalmente a ambos lados del escroto, a veces hasta las ingles. |
| Aumento | Lupas quirúrgicas de alta gama o microscopio quirúrgico | Microscopio quirúrgico imprescindible |
| Anestesia | Local | Preferentemente general |
| Lugar de realización | Sala de intervenciones médica o quirófano | Quirófano |
| Conservación de espermatozoides | No práctica | Recomendada |
| Coste | Cirujano | Quirófano, cirujano, anestesista, obtención de espermatozoides y su preparación (laboratorio operativo en la sala contigua), transporte y conservación de los espermatozoides (banco de tejidos). |
| Condiciones anatómicas tras la operación | Naturales – restablecimiento de unas condiciones anatómicas casi idénticas. | No naturales. Sutura entre sí de conductos de estructura incompatible (grueso y rígido con fino y flácido). Efecto de cuerda tensa bajo el peso del testículo. |
¿Qué hombres necesitan la V-E?
Es una pregunta difícil. Se sabe que cuanto mayor es el periodo en años entre la vasectomía y la reversión prevista, mayor es la probabilidad de obstrucción secundaria del canal del epidídimo. Sin embargo, en algunos hombres la obstrucción secundaria se constata ya a los dos años. En otros, incluso a los 30 años el conducto del epidídimo sigue permeable. ¿No sería bueno poder determinar con certeza qué hombres necesitan la V-E antes de pasar por la operación? Por desgracia no podemos: ni la exploración física, ni la ecografía, ni la TC ni la RM son capaces de darnos esa respuesta.
Reversión de la vasectomía – la exploración del paciente (en lenguaje médico, exploración física)
Existen algunas pistas que se pueden obtener durante la exploración física previa a la reversión de la vasectomía:
1. El epidídimo. Si está muy agrandado, duro y sensible (doloroso al tacto), sugiere la presencia de obstrucción (taponamiento) más que cuando es pequeño, blando e indoloro al tacto.
2. La presencia de un nódulo en el lugar de la vasectomía. Un nódulo palpable puede ser en realidad un granuloma espermático. El lugar donde se reciclan los espermatozoides que salen del extremo inferior de los conductos deferentes seccionados. Si la inflamación relacionada con el reciclaje de los espermatozoides se produce alto, en el lugar de la vasectomía, y no baja, con ello preserva los epidídimos. Esto protege el canal del epidídimo, enrollado en ovillo, de los daños producidos por el aumento de la presión
Así pues, constatar en la palpación (con los dedos) del escroto la presencia de un bulto en el lugar de la vasectomía es un buen pronóstico; sin embargo, no todos los bultos palpables son granulomas… algunos son solo nudos de sutura o clips utilizados durante la vasectomía.
Algunos cirujanos consideran que un lugar de vasectomía situado alto (lejos de los testículos) también es buen augurio… un segmento testicular más largo del conducto deferente puede amortiguar mejor el aumento de presión en caso de bloqueo a la altura de la vasectomía, ya sea deliberado (según el método aplicado) o espontáneo.
La exploración intraoperatoria – es decir, qué se puede determinar durante la operación.
La parte inicial de la reversión de la vasectomía consiste en disecar los extremos cortados de los conductos deferentes y limpiar y refrescar el segmento inferior, testicular, del conducto deferente. Tras examinar el lugar de la vasectomía se examina el líquido que puede salir del extremo inferior, testicular. Su aspecto macroscópico (a simple vista) y microscópico es una pista pronóstica importante.
Si el líquido contiene espermatozoides, la probabilidad de obstrucción más abajo, en el canal del epidídimo, es muy baja, y la probabilidad de que los espermatozoides vuelvan a aparecer en el eyaculado tras la V-V es muy alta. Si el líquido no contiene espermatozoides, sobre todo si es espeso o cremoso y contiene glóbulos blancos (células purulentas), la probabilidad de obstrucción en algún punto más abajo del canal del epidídimo es muy alta, y la probabilidad de que los espermatozoides vuelvan a aparecer en el eyaculado tras la reversión por el método V-V es muy baja.
Si del segmento inferior no sale ningún líquido en absoluto, es un signo pronóstico relativamente malo. La presencia de un líquido acuoso, sin espermatozoides, es un signo relativamente bueno.
La estrategia de la reversión de la vasectomía
Existen tres enfoques en la reversión de la vasectomía:
REVERSIÓN DE LA VASECTOMÍA – PRIMER ENFOQUE
El cirujano puede realizar la sutura bilateral de los extremos de los conductos deferentes (V-V) a través de una única incisión, en la consulta o en el quirófano, sin preocuparse de si la calidad del líquido que sale del segmento inferior del conducto deferente será de buen pronóstico, porque:
a. la mayoría de los pacientes tiene de todos modos un líquido de buen aspecto procedente del extremo inferior, testicular, del conducto deferente y no necesitará una V-E,
b. en algunos pacientes con líquido de mal pronóstico del segmento inferior aparecen, a pesar de todo, espermatozoides en el eyaculado al cabo de un tiempo y se produce un embarazo espontáneo,
c. la V-V es técnicamente menos exigente. Es más probable que, en caso de éxito de la V-V, los conductos deferentes permanezcan permanentemente abiertos que en el caso de la V-E. En esta segunda operación se produce el efecto de cuerda tensa – a menudo, al cabo de un tiempo, los puntos se sueltan y la unión o bien se rompe o bien cicatriza.
REVERSIÓN DE LA VASECTOMÍA – SEGUNDO ENFOQUE
El cirujano puede comenzar la reversión de la vasectomía con anestesia general, por vía de dos incisiones, en quirófano, con un laboratorio esperando preparado para recibir, preparar y congelar el material obtenido. Extraer ambos testículos fuera del escroto y gracias a ello trabajar en condiciones de exposición excelente. En caso de líquido de buen pronóstico, realizar una sutura alta de ambos extremos de los conductos deferentes (V-V) o, en caso de líquido de mal pronóstico, pasar directamente a la V-E en uno o en ambos lados.
El problema del enfoque número 1 de la reversión de la vasectomía.
El problema es que, cuando hay obstrucción del epidídimo en ambos lados (lo que ocurre de media en alrededor del 17 %), el procedimiento de reversión fracasará. El paciente ha pagado la tarifa completa por una operación de la que no ha obtenido ningún beneficio. Además, si el paciente decide en el futuro someterse a una V-E, la V-V realizada provocará cierta cicatrización y un acortamiento del segmento superior del conducto deferente. Esto hace que la posterior reversión por el método V-E resulte aún más difícil y la probabilidad de éxito, menor.
El problema del enfoque número 2 de la reversión de la vasectomía
Uno de los problemas del enfoque número 2 es que cada paciente debe pagar el quirófano y el anestesista, así como la disponibilidad del laboratorio a la espera de la muestra que hay que procesar de inmediato. La mayoría de esos pacientes habrían tenido éxito en una sala de intervenciones durante una reversión microinvasiva. Aplicando incluso los criterios más liberales de indicación de una V-E en lugar de una V-V (como demostró un estudio publicado recientemente), al 75 % de los hombres en quirófano se les realizó de todos modos la intervención más sencilla de sutura de ambos extremos de los conductos deferentes (V-V) en los dos lados, y al 8 % de los hombres se les hizo una V-V en un lado y una V-E en el otro. Como las técnicas de vaso-vasostomía (V-V) utilizadas en la consulta y en el quirófano son casi idénticas, ese 83 % de pacientes podría haber disfrutado del retorno de los espermatozoides al eyaculado con unos costes mucho menores. Esto es importante en el caso de procedimientos no reembolsados por la mayoría de las aseguradoras. Otro problema relacionado con el enfoque número 2 es que, tras incisiones bilaterales mayores y tras suturar entre sí tejidos distintos (gruesos y duros con finos y flácidos), los pacientes necesitan más tiempo de convalecencia. Tras un único orificio, realizado a menudo sin bisturí, el tiempo tras el cual los pacientes pueden volver al trabajo es más corto. Como las heridas del escroto cicatrizan rápido y bien, la cicatrización de la piel no debería ser un problema grave tampoco en el caso de la V-E
REVERSIÓN DE LA VASECTOMÍA – TERCER ENFOQUE
El tercer enfoque es un intento de resolver ambos problemas anteriores. La operación se realiza con el método microinvasivo en la sala de intervenciones. Primero, sin bisturí, se hace un pequeño orificio (12-25 mm) en la línea media del escroto.
El primer paso del procedimiento es evaluar el segmento superior y limpiar el inferior del conducto deferente seccionado y evaluar el líquido (a simple vista y al microscopio). Si el resultado de la evaluación del líquido es favorable, se pasa a la V-V. Si los resultados son muy desfavorables (ausencia de líquido o líquido espeso y cremoso sin espermatozoides), en ese lado no se continúa la operación y por ese lado el paciente paga la mitad del valor del depósito (1000 zł) como tarifa exploratoria. El extremo superior del conducto deferente y el epidídimo quedan intactos, las cicatrices son mínimas y el paciente puede someterse en el futuro a una V-E y aprovechar la ocasión para extraer espermatozoides en el quirófano. Si el líquido del segmento testicular del conducto deferente es ambiguo (acuoso pero sin espermatozoides ni fragmentos de ellos), el paciente y el médico pueden decidir juntos si continuar con la V-V en ese lado. El otro lado se trata del mismo modo. La mayoría de los pacientes, independientemente del intervalo entre la vasectomía y su reversión, tendrá un líquido de buen pronóstico. La mayoría tendrá una V-V en ambos lados y experimentará el retorno de los espermatozoides al eyaculado.
El enfoque número 3 tiene su mayor aplicación en hombres cuyos intervalos son cortos (menos de 10 años) y en los que no se aprecian cambios desfavorables en la exploración física (palpación). ¿Para qué gastar cantidades mucho mayores en el quirófano y la anestesia cuando la probabilidad de éxito en un procedimiento ambulatorio más sencillo es tan alta?
La reversión de la vasectomía – el enfoque número 2 (disponibilidad de pasar de inmediato a la V-E) puede tener sentido cuando el intervalo es muy largo.
Sea cual sea el enfoque de la reversión de la vasectomía que se aplique, la operación de restablecer la presencia de espermatozoides en el eyaculado dura unas 3-4 horas. Después de la operación el apósito se mantiene en su sitio con un suspensorio deportivo. Puede persistir un ligero exudado de la herida durante uno a 3 días, lo que permitirá la salida de la sangre y evitará así la hinchazón.