Ревазектомія (скасування вазектомії)
Ревазектомія – це відновлення наявності сперматозоїдів в еякуляті після раніше виконаної операції вазектомії. Після вазектомії перетяті кінці сім’явиносних проток можна зшити і тим самим відновити наявність сперматозоїдів в еякуляті. Така операція, на жаль, не завжди вдається.
Протягом перших 3 років після операції відновлення наявності сперматозоїдів вдається досягти в понад 90% випадків. При довшому періоді від вазектомії цей відсоток зменшується: наприклад, через 15 років після вазектомії відсоток успіхів становить близько 70%.
Техніка операції ревазектомії
Операція ревазектомії (скасування вазектомії) триває близько 3,5-4,5 години. Виконується під місцевою анестезією, подібною до тієї, що застосовується під час вазектомії, однак із використанням анестетиків тривалішої дії. Цілісність обох сім’явиносних проток відновлюється через один невеликий отвір близько 15 мм. Операція виконується або з використанням мікроскопа, або спеціальних луп дуже високої потужності, які застосовують, наприклад, кардіохірурги для з’єднання дрібних коронарних судин.
Наступного дня після операції з ранки видаляють м’який дренаж, а невеликий отвір закривається сам протягом 1-2 днів.
Після операції
Через 7 днів після операції ревазектомії пацієнт може повернутися до необтяжливої роботи. Якщо ж робота має фізичний характер (підняття вантажів понад 10 кг), то і протягом наступного тижня її не слід виконувати. Те саме стосується спортивних тренувань.
Детальні інструкції щодо підготовки перед ревазектомією та рекомендацій після неї можна знайти тут у файлі PDF (польською мовою).
Ціна ревазектомії (вазовазостомії)
Оплата за мікроінвазивну операцію ревазектомії в амбулаторних умовах становить 12 000 злотих.
Перед операцією пацієнт вносить завдаток у розмірі 2000 злотих.
Обґрунтуванням оплати за операцію ревазектомії є те, що використовується багато дуже дорогих матеріалів, застосовуваних у мікрохірургії, а час операції приблизно в 10 разів довший, ніж час вазектомії. Однак у випадку інтраопераційного виявлення, що операція зшивання протоки з протокою (W-W) має дуже малі шанси на успіх, витрати для пацієнта можуть значно зменшитися.
Чому вартість ревазектомії може зменшитися?
У випадку інтраопераційного виявлення відсутності сперматозоїдів у нижньому, яєчковому відрізку протоки, з’єднання протоки з протокою не виконується. У таких випадках перевіряється протока з другого боку. Якщо і там немає сперматозоїдів, операцію не продовжують, і пацієнт несе лише витрати завдатку, тобто 2000 злотих. Якщо в одній з проток сперматозоїди присутні – пацієнт платить половину оплати, тобто 6000 злотих + половину завдатку, що разом дає суму 7000 злотих. З урахуванням завдатку доплачує 5000 злотих.
У випадку двобічної відсутності сперматозоїдів – що свідчило б про “закупорення” нижнього, яєчкового відрізка протоки десь нижче (найчастіше у протоці над’яєчка) – існують дві можливості подальших дій. А саме:
1.) виконання з’єднання протока – тонесенький каналець над’яєчка. Операція ВАЗО-ЕПІДИДИМОСТОМІЯ (W-E). Виконується в умовах операційної зали в лікарні під загальним наркозом з участю анестезіолога. Така операція значно дорожча, а відсоток успіхів нижчий, ніж у випадку з’єднання протоки з протокою.
2.) процедура екстракорпорального запліднення – In Vitro з використанням сперматозоїдів, отриманих безпосередньо з над’яєчок або яєчок хірургічним шляхом.
Графік оплат
Депозит, тобто завдаток у розмірі 2000 злотих, і підписаний договір щодо ревазектомії слід доставити до нашої клініки щонайпізніше за 7 днів до запланованої операції ревазектомії. Це умова збереження дати операції.
У разі відмови від операції за 28 днів до запланованої дати пацієнт отримає повернення в розмірі 1800 злотих. Так само в коротший строк у випадку хвороби самого пацієнта (не стосується хвороби члена родини). У такому разі це має бути задокументовано лікарською довідкою.
Решту оплати (10 000 злотих) слід внести безпосередньо перед операцією.
Кабінет ZdrOva не пропонує кредитних опцій, однак ми приймаємо кредитні картки VISA і MasterCard, які пацієнт сплачує за зручними планами, пропонованими банками.
У разі виявлення під час обстеження безпосередньо перед операцією будь-яких медичних проблем, що виключають виконання операції, пацієнт отримує повернення всієї оплати.
Кандидати на ревазектомію з-поза Варшави
Операції ревазектомії ми виконуємо лише в нашому варшавському кабінеті на вул. Floriańska 6, прим. U-4.
Пацієнти, які прилітають літаком, повинні прилетіти до Варшави за 1 день до операції і можуть сідати в літак через 2 дні після операції.
У передобідні години наступного дня після операції пацієнт приходить на контрольний візит і видалення дренажу. Тобто якщо пацієнт з-поза Варшави і приїде автомобілем чи потягом – мусить провести одну ніч у Варшаві. Якщо планує повернення літаком, мусить провести у Варшаві 3 ночі.
Відсоток успіхів операції ревазектомії
Оскільки в Польщі, порівняно з іншими розвиненими країнами, виконується мало операцій вазектомії – ще менше виконується ревазектомій. Тому достовірних статистичних даних з Польщі не існує, і треба користуватися даними з країн, де виконується багато цих операцій. Загальнонаціональні американські статистики успішності ревазектомії легко доступні. Найчастіше цитованою статтею є звіт дослідницької групи Vasovasostomy, опублікований у Journal of Urology в березні 1991 р. (J Urol 145: 505-511, березень 1991 р.). Найважливішим параметром, що вирішує про успіх операції, є кількість років від вазектомії. Протягом перших 3 років після вазектомії скасування вазектомії призводить до повернення сперматозоїдів у понад 97% випадків. Від 3 до 8 років – близько 90%; від 9 до 14 років – близько 80%; понад 14 років – близько 60%. Загалом 85%, беручи до уваги всіх пацієнтів, які прагнуть скасування вазектомії.
Показники вагітності (без допоміжної репродукції) також повільно знижуються з часом (від близько 86% у групі до 3 років до 35% у групі > 15 років).
Деякі пацієнти досягали вагітності (запліднювали своїх партнерок) навіть через 30 років! Як і у випадку будь-якої операції, не кожна закінчується успіхом.
Для пари кінцевою метою є народження здорової дитини. Шлях до цього веде через ланцюг незалежних умов.
- Чоловік мусить бути фертильним (мати здорові сперматозоїди в еякуляті)
- Жінка мусить бути фертильною (овулювати, мати прохідні родові шляхи, бути в оптимальному для вагітності гормональному балансі).
- Не кожна вагітність закінчується народженням дитини (трапляються втрати вагітності)
- не кожна народжена дитина здорова.
Навіть вдала операція скасування вазектомії – це лише одна з необхідних ланок цього ланцюга. Тому успіху гарантувати не можна.
Мікроскоп чи лупи для ревазектомії
Ми цілком свідомі того, що інші сайти стверджують, ніби оптика, отримувана при застосуванні луп, гірша, ніж оптика з використанням мікроскопа.
Багато досвідчених хірургів, які роками застосовували мікроскопи, переходять на використання дуже високоякісних луп великої збільшувальної потужності.
Багато наукових публікацій вказують, що у випадку ревазектомії методом W-W (зшивання відрізаних кінців проток) мікроскоп не має переваги над високоякісними лупами.
Чи то у випадку мікроскопа, чи луп застосовується
4-6-разове збільшення. Лупи дають можливість спостерігати операційне поле не лише вертикально згори (як у випадку мікроскопа), а й з кожного боку, збоку та під будь-яким кутом.
Мікроскоп безумовно необхідний у випадку з’єднання протоки зі значно тоншою, сильно звитою протокою над’яєчка (W-E = вазо-епідидимостомія), яку виконують у разі відсутності сперматозоїдів у нижньому відрізку сім’явиносної протоки.
Показники успіху можуть бути кращими, якби скасування вазектомії проводилося під загальним наркозом, в операційній залі та з використанням операційного мікроскопа, в центрі, підготовленому до негайного виконання W-E.
Деякі американські центри вказують на потребу негайної вазоепідидимостомії (W-E), коли в рідині з яєчкового кінця немає сперматозоїдів або коли рідина густа і кремова.
W-E вимагає виведення назовні калитки цілих яєчок.
З доступної інформації випливає, що коли сперматозоїди відсутні у водянистій (рідкій) рідині з обох боків у момент ревазектомії, то у 53% пацієнтів вони з’являються в еякуляті через певний час. Коли рідина густа і кремова, шанси на повернення сперматозоїдів у сперму настільки мінімальні, що ми не продовжуємо з’єднання W-W (і не беремо повної оплати). Однак двобічна наявність густого кремового вмісту з яєчкового кінця протоки трапляється лише у близько 5% пацієнтів.
У більшості випадків так уникають оплат за операційну залу і все одно отримують правильні з’єднання обох кінців протоки. Техніка скасування вазектомії у процедурному кабінеті (Підхід № 3) не призводить до утворення післяопераційних рубців, які ускладнювали б у майбутньому можливу операцію W-E. Лише пацієнт може вирішити, чи доступність негайної W-E варта різниці у витратах та організаційних зусиль пацієнта.
Біологічна відповідь після вазектомії та різні стратегії ревазектомії
Після вазектомії сперматозоїди далі виробляються. Деякі методи за визначенням полягають у блокуванні виходу сперматозоїдів з яєчок. У випадку інших методів (з “відкритим кінцем” яєчкового відрізка) блокування може статися самостійно на різних рівнях (також нижче).
Якщо сперматозоїди не можуть виходити із залози над’яєчка, де вони дозрівають, унаслідок їх застою може виникнути хронічне запалення за механізмом імунної реакції. Кожне запалення веде до рубцювання. Рубцювання всередині дуже тонкої протоки може призвести до її блокування. Підсумовуючи: навіть таке дрібне і безсимптомне запалення, значно нижче місця вазектомії, може настільки стійко заблокувати вихід сперматозоїдів, що зшивання кінців проток у ділянці місця їх перетину під час вазектомії не призведе до появи сперматозоїдів в еякуляті. Тим самим шанси на вагітність залишаються близькими до нуля.
У такому випадку сперматозоїди зазвичай усе одно потрапляють принаймні до початкової частини залози над’яєчка, звідки їх можна взяти для процедури In Vitro. Альтернативою є виконання складнішої операції пришивання товстого, твердого відрізка протоки (того, що веде до статевого члена) до багаторазово тоншого, в’ялого канальця над’яєчка (epididymis). Така операція називається вазо-епідидимостомією (W-E). Вона виконується під загальним наркозом і в умовах операційної зали, а пацієнт після операції повинен бути знерухомлений на значно довший час, ніж у випадку операції вазо-вазостомії (W-W).
Причини рубцювання і непрохідності нижче місця вазектомії
У нормальних умовах (у здорового, фертильного чоловіка, який не мав вазектомії) у над’яєчках білі кров’яні тільця поглинають і видаляють старі, неправильні та ув’язнені сперматозоїди. Однак цей процес відбувається в невеликому масштабі. Надмірно посилена тривала активність білих кров’яних тілець – це за визначенням хронічне запалення. Причини запалення можуть бути різні. Різні системні захворювання, токсини, гіперчутливість, застій сперматозоїдів, наприклад, після вазектомії, або інфекції. Інфекція може мати персистентний характер, існувати роками і тривати безсимптомно в латентній формі ще з часів перед операцією вазектомії. Інфекція може також з’явитися як нова після операції вазектомії.
Запалення і ревазектомія
Запалення можуть призводити до утворення рубців, а рубцювання в дуже тонкій трубці, як каналець над’яєчка, може спричиняти непрохідність.
Наприклад, запалення печінки (hepatitis) може спричиняти рубцювання печінки (цироз); запалення суглобів (arthritis) може спричиняти рубцювання зі скутістю та обмеженням обсягу рухів у суглобі. Що довше триває запалення, то більша ймовірність рубцювання і непрохідності, а це може статися в над’яєчках, як і в будь-якому іншому органі.
Альтернативним поясненням виникнення непрохідності над’яєчок після вазектомії є те, що у випадку цілеспрямованої або самостійної (незалежної від методу) високо розташованої блокади протоки – тиск у над’яєчку зростає і може спричинити вибух у дрібних трубках над’яєчка, викликаючи витік сперматозоїдів і місцеве запалення, що веде до блокади.
Незалежно від причини обструкції над’яєчка (рубцювання чи розрив), її ймовірність приблизно пропорційна кількості років, що минули від вазектомії. У період 1-3 років над’яєчка рідко (що не означає ніколи) заблоковані, але через 20 років імовірність вторинної двобічної непрохідності може становити понад 30%.
У такому випадку зшивання обох проток (W-W) у місці попередньої вазектомії не виправить вторинної непрохідності в над’яєчку. Це вимагає складнішої процедури, званої вазо-епідидимостомією (W-E).
W-W проти W-E
Вазо-вазостомія (W-W) і вазо-епідидимостомія (W-E) – це дві дуже різні операції. Метою W-W є повторне і стійке з’єднання протоки в місці, де вона була перетята під час вазектомії. Це справжнє “скасування вазектомії”. W-W часто можна виконати, виводячи протоки через невеликий одиничний отвір посередині калитки, подібно як це робиться малоінвазивним методом вазектомії без скальпеля.
У місці вазектомії є або проміжок (відсутній фрагмент), або вузлик. Так чи інакше, метою є “освіження” обох кінців проток з обох боків місця вазектомії і зшивання їх знову. Лівий і правий бік зазвичай можна виправити через один вертикальний отвір 12-25 мм у серединній лінії калитки. Уся операція виконується під місцевою анестезією в лікарському процедурному кабінеті.
З’єднання перетятих кінців проток виконується під контролем дуже сильно збільшувальних високоякісних оптичних луп або операційного мікроскопа. По черзі з кожного боку обидва кінці зшиваються 10-18 мікрохірургічними швами. Уся операція триває 3-4,5 години.
Вазо-епідидимостомія (W-E)
Вазо-епідидимостомія (W-E), тобто пришивання товстостінного жорсткого кінця протоки до значно тоншого і в’ялого канальця над’яєчка, дуже відрізняється від вазо-вазостомії.
- Оскільки над’яєчко всією поверхнею приросле до поверхні яєчка, у калитці треба зробити дуже великий розріз, щоб вийняти ціле яєчко назовні.
- Необхідність оминути нижній відрізок протоки подовжує проміжок між верхнім кінцем протоки (що веде до статевого члена) і місцем запланованого пришивання до протоки над’яєчка. Тому пришите над’яєчко з прикріпленим до нього яєчком напинатимуть (натягуватимуть) верхній відрізок протоки, що залишився. Щоб звільнити і звести верхній відрізок протоки донизу, хірург мусить зробити два довгі розрізи по обох боках калитки в напрямку пахвини.
- Як згадано вище, стінка протоки товста, тверда (м’язиста) і має дуже вузький просвіт (яким мандрують сперматозоїди). Діаметр протоки коливається від 2-4 мм. Просвіт протоки дуже вузький і зазвичай має діаметр близько 0,2-0,5 мм. Отже, протока – це трубка з товстою жорсткою стінкою і вузьким канальцем.
Натомість над’яєчко в основній масі побудоване з одиничної протоки (каналу) над’яєчка. Це одинична трубка зі сплутаним перебігом, що нагадує клубок вовни. Ця трубка подібної товщини, як просвіт сім’явиносної протоки (0,2-0,6 мм). Після випрямлення довжина протоки над’яєчка становила б близько 4 м. Просвіт зростає вздовж перебігу і в стані середнього наповнення становить у тілі близько 0,2-0,3 мм, при сильному наповненні 0,4-0,6 мм.
Стінка протоки над’яєчка побудована з одношарового епітелію, що лежить на тонкій базальній мембрані, охопленій ззовні гладкою мускулатурою; ця мускулатура укладається в чотири-вісім кільцевих шарів; скорочення мускулатури може пересувати сперматозоїди. Мускулатуру охоплює шар сполучної тканини. Отже, товщина стінки протоки над’яєчка дуже мала і в’яла, а сама протока дуже звита.
Операція вазо-епідидимостомії (пришивання протоки до протоки над’яєчка) виконується під контролем мікроскопа. Це з’єднання ніколи не є таким міцним і стійким, як з’єднання протока-протока (W-W); так само показник успіху у випадку W-E не такий високий, як у випадку W-W.
W-E – складніша операція, а її ефективність – близько 60%
Більшість лікарів згодні, що двобічне виведення назовні калитки цілих яєчок з над’яєчками виходить за межі амбулаторних процедур і що слід застосувати загальний наркоз у лікарні чи амбулаторному хірургічному центрі в умовах операційної зали.
Крім того, оскільки показник успіху W-E становить близько 60%, слід розглянути виконання операції в закладі, що пропонує одночасно, інтраопераційно, можливість забору та відповідної підготовки і зберігання отриманих сперматозоїдів. Це включає:
- мікроскопічну оцінку сперматозоїдів,
- їх підготовку до заморожування. Це складна препаратика у спеціальних середовищах, центрифугування, хімічне видалення води зсередини сперматозоїдів (під час заморожування гострі кристалики льоду знищили б ДНК сперматозоїдів) та
- кріоконсервацію (заморожування). Отже, такий заклад повинен вести банк тканин або мати технічні можливості транспортування до такого банку. Усе це для того, щоб у разі невдачі W-E отримані під час операції сперматозоїди можна було в майбутньому використати для процедури In Vitro. Треба тут згадати, що сама операція W-E може спричинити такі рубцювання над’яєчок, що спроби отримати сперматозоїди шляхом біопсії над’яєчка можуть закінчитися невдачею.
У випадку операції W-W (зшивання протоки з протокою) “збереження” сперматозоїдів на майбутнє має менше значення. Сперматозоїди, отримані з нижнього відрізка протоки, зазвичай (спочатку) нерухливі і тому не придатні до заморожування та використання In Vitro. Показник успіху W-W, коли сперматозоїди видно під час операції, настільки високий, що витрати на отримання, обробку і зберігання того не варті. У разі невдачі W-W, а також W-E, існує можливість пізнішого отримання сперматозоїдів шляхом біопсії. Біопсія раніше незайманих над’яєчок – високоефективна. У випадку W-E, як згадано вище, після операції часто утворюються рубцювання і зрощення, і шанс отримати добрі сперматозоїди менший, ніж після W-W.
Наведена нижче таблиця показує відмінності методів вазовазостомії та вазоепідидимостомії
| W-W | W-E | |
| Яєчка | Навіть не видно | Мусять бути виведені назовні калитки |
| Відстань між місцями шиття | Зазвичай коротка | Зазвичай довга |
| Розріз | Зазвичай без скальпеля, короткий, одиничний у серединній лінії | Один або 2, значно довші, зазвичай по обох боках калитки, часом аж до пахвин. |
| Збільшення | Високоякісні хірургічні лупи або операційний мікроскоп | Необхідний операційний мікроскоп |
| Анестезія | Місцева | Бажано загальна |
| Місце виконання операції | Лікарський процедурний кабінет або операційна зала | Операційна зала |
| Зберігання сперматозоїдів | Непрактичне | Рекомендоване |
| Вартість | Хірург | Операційна зала, хірург, анестезіолог, отримання сперматозоїдів та їх препаратика (діюча лабораторія в сусідньому приміщенні), транспортування і зберігання сперматозоїдів (банк тканин). |
| Анатомічні умови після операції | Природні – відновлення майже ідентичних анатомічних умов. | Неприродні. Зшивання між собою несумісних за будовою проток (товста і жорстка з тонкою і в’ялою). Ефект напнутої струни під вагою яєчка. |
Яким чоловікам потрібна W-E?
Це складне запитання. Відомо, що чим довший період у роках між вазектомією і запланованою ревазектомією, тим більша ймовірність вторинної непрохідності каналу над’яєчка. Однак у деяких чоловіків вторинну обтурацію (заростання) виявляють уже через два роки. В інших навіть через 30 років протока над’яєчка прохідна. Чи не було б добре, якби ми могли з упевненістю визначити, яким чоловікам потрібна W-E, перш ніж вони пройдуть операцію? На жаль, не можемо – ані фізикальне обстеження, ані УЗД, ані КТ, ані МРТ не можуть дати нам цієї відповіді.
Ревазектомія – обстеження пацієнта (лікарською мовою – фізикальне обстеження)
Є кілька підказок, які можна отримати під час фізикального обстеження перед ревазектомією:
1. Над’яєчко. Якщо воно дуже збільшене, тверде і чутливе (болюче при дотику), це вказує на наявність обструкції (закупорення) більше, ніж коли воно мале, м’яке і неболюче при дотику.
2. Наявність вузлика в місці вазектомії. Відчутний вузлик може насправді бути сперматозоїдною гранульомою – місцем, де переробляються сперматозоїди, що витікають з нижнього кінця відрізаних проток. Якщо запалення, пов’язане з переробкою сперматозоїдів, відбувається високо, в місці вазектомії, і не сходить донизу – тим самим воно щадить над’яєчка. Це захищає звитий у клубок канал над’яєчка від пошкоджень унаслідок зростаючого тиску
Отже, виявлення при пальпаційному обстеженні (пальцями) калитки грудки в місці вазектомії добре прогнозує, однак не всі відчутні грудки є гранульомами… деякі – це лише вузли швів або затискачі, використані під час вазектомії.
Деякі хірурги вважають, що високо розташоване місце вазектомії (далеко від яєчок) також добре віщує… довший яєчковий відрізок протоки може краще амортизувати зростання тиску у випадку блокади на рівні вазектомії, чи то навмисної (залежно від застосованого методу), чи самостійної.
Інтраопераційне дослідження – тобто що можна встановити під час операції.
Початкова частина операції ревазектомії полягає у випрепаруванні перетятих кінців проток та очищенні й освіженні нижнього, яєчкового відрізка протоки. Після дослідження місця вазектомії досліджують рідину, яка може випливати з нижнього, яєчкового кінця. Її макроскопічний (неозброєним оком) та мікроскопічний вигляд є важливою прогностичною підказкою.
Якщо рідина містить сперматозоїди, ймовірність непрохідності нижче в каналі над’яєчка дуже низька, а ймовірність повторної появи сперматозоїдів в еякуляті після W-W дуже висока. Якщо рідина не містить сперматозоїдів, особливо якщо вона густа чи кремова і містить білі кров’яні тільця (гнійні клітини), ймовірність непрохідності десь нижче в каналі над’яєчка дуже висока, а ймовірність повторної появи сперматозоїдів в еякуляті після ревазектомії методом W-W дуже низька.
Якщо з нижнього відрізка взагалі не випливає жодна рідина – це відносно слабкий прогностичний знак. Наявність водянистої рідини без сперматозоїдів – відносно добрий знак.
Стратегія ревазектомії
Існують три підходи у випадку ревазектомії:
РЕВАЗЕКТОМІЯ – ПЕРШИЙ ПІДХІД
Хірург може виконувати двобічне зшивання кінців проток (W-W) через одиничний розріз у кабінеті чи в операційній залі, незалежно від побоювань, чи якість рідини з нижнього відрізка протоки буде добре прогнозувати, оскільки:
a. більшість пацієнтів і так має добре виглядаючу рідину з нижнього, яєчкового кінця протоки і не потребуватиме W-E,
b. у деяких пацієнтів зі слабко прогностичною рідиною з нижнього відрізка попри це через певний час з’являються в еякуляті сперматозоїди і настає спонтанна вагітність,
c. W-W технічно менш вимоглива. Імовірніше, що в разі успіху W-W протоки залишаться стійко відкритими, ніж у випадку W-E. При цій другій операції виникає ефект напнутої струни – часто через певний час шви розходяться і з’єднання або розривається, або рубцюється.
РЕВАЗЕКТОМІЯ – ДРУГИЙ ПІДХІД
Хірург може розпочати ревазектомію під загальним наркозом, через два розрізи, в операційній залі, з лабораторією, що чекає напоготові на прийняття, препаратику та заморожування отриманого матеріалу. Вийняти обидва яєчка назовні калитки і завдяки цьому працювати в умовах чудової експозиції. У випадку добре прогностичної рідини виконати високе зшивання обох кінців проток (W-W) або, у випадку слабко прогностичної рідини, перейти безпосередньо до W-E з одного чи обох боків.
Проблема з підходом номер 1 до ревазектомії.
Проблема в тому, що коли є обтурація над’яєчка з обох боків (що трапляється в середньому в близько 17%), процедура ревазектомії закінчиться невдачею. Пацієнт заплатив повну оплату за операцію, з якої не отримав жодної користі. Крім того, якщо пацієнт вирішить у майбутньому зробити W-E, перенесена операція W-W спричинить певне рубцювання і скорочення верхнього відрізка протоки. Це робить пізнішу ревазектомію методом W-E ще складнішою, а шанс успіху меншим.
Проблема з підходом номер 2 до ревазектомії
Однією з проблем підходу номер 2 є те, що кожен пацієнт мусить оплатити операційну залу та анестезіолога, а також готовність лабораторії, що чекає на зразок, який негайно треба опрацювати. Більшість цих пацієнтів досягла б успіху в умовах процедурного кабінету під час мікроінвазивної операції ревазектомії. Застосовуючи навіть найліберальніші критерії кваліфікації до виконання W-E замість W-W (як показало нещодавно опубліковане дослідження), 75% чоловіків в операційній залі і так мали виконану простішу операцію зшивання обох кінців проток (W-W) з обох боків, а 8% чоловіків мали W-W з одного боку, а з другого W-E. Оскільки техніки вазо-вазостомії (W-W), застосовувані в кабінеті та в операційній залі, майже ідентичні, ці 83% пацієнтів могли б тішитися поверненням сперматозоїдів до еякуляту за значно нижчих витрат. Це важливо у випадку процедур, не відшкодовуваних більшістю страховиків. Іншою проблемою, пов’язаною з підходом номер 2, є те, що після більших двобічних розрізів та зшивання між собою різних тканин (товсті і тверді з тонкими і в’ялими) пацієнти потребують більше часу на одужання. Після одиничного отвору, часто виконуваного без скальпеля, час, після якого пацієнти можуть повернутися до роботи, коротший. Оскільки рани калитки гояться швидко і добре, загоєння шкіри не повинно становити серйозної проблеми також у випадку W-E
РЕВАЗЕКТОМІЯ – ТРЕТІЙ ПІДХІД
Третій підхід – це спроба розв’язати обидві наведені вище проблеми. Операція виконується мікроінвазивним методом у процедурному кабінеті. Спочатку без скальпеля робиться невеликий отвір (12-25 мм) у серединній лінії калитки.
Першим кроком процедури є оцінка верхнього та очищення нижнього відрізка перетятої протоки й оцінка рідини (неозброєним оком і під мікроскопом). Якщо результат оцінки рідини сприятливий, слід перейти до W-W. Якщо результати дуже несприятливі (відсутність рідини або густа, кремова рідина без сперматозоїдів), з цього боку операцію не продовжують, і за цей бік пацієнт платить половину вартості депозиту (1000 злотих) як експлораційну оплату. Верхній кінець протоки і над’яєчко залишаються незайманими, рубці мінімальні, а пацієнт може в майбутньому пройти операцію W-E і при цій нагоді – забір сперматозоїдів в операційній залі. Якщо рідина з яєчкового відрізка протоки неоднозначна (водяниста, але без сперматозоїдів чи їх фрагментів), пацієнт і лікар можуть спільно ухвалити рішення, чи продовжувати з цього боку W-W. Другий бік трактується так само. Більшість пацієнтів, незалежно від перерви між вазектомією і ревазектомією, матиме добре прогностичну рідину. Більшість матиме W-W з обох боків і відчує повернення сперматозоїдів до еякуляту.
Підхід номер 3 найбільше застосовний у чоловіків, чиї інтервали короткі (менше ніж 10 років) і в яких не виявляється жодних несприятливих змін при фізикальному (пальпаційному) обстеженні. Навіщо витрачати значно більші суми на операційну залу і наркоз, коли ймовірність успіху в простішій амбулаторній процедурі така висока?
Ревазектомія – підхід номер 2 (готовність негайного переходу до W-E) може мати сенс, коли інтервал дуже довгий.
Незалежно від того, який підхід до ревазектомії буде застосовано, операція відновлення наявності сперматозоїдів в еякуляті триває близько 3-4 годин. Після операції пов’язка утримується на місці за допомогою спортивного суспензорія. Невелике сочіння з післяопераційної рани може зберігатися від одного до 3 днів, що дозволить крові вийти і тим самим запобігає набряку.