Réversion de vasectomie

La réversion de vasectomie (vasectomie inversée)

La réversion de vasectomie est la restauration de la présence de spermatozoïdes dans l’éjaculat après une vasectomie antérieure. Après la vasectomie, les extrémités sectionnées des canaux déférents peuvent être suturées, restaurant ainsi la présence de spermatozoïdes dans l’éjaculat. Une telle opération ne réussit malheureusement pas toujours.

Dans les 3 premières années après l’intervention, la restauration de la présence de spermatozoïdes est obtenue dans plus de 90 % des cas. Pour un délai plus long depuis la vasectomie, ce pourcentage diminue : p. ex. 15 ans après la vasectomie, le taux de succès est d’environ 70 %.

La technique de la réversion de vasectomie

La réversion de vasectomie dure environ 3,5 à 4,5 heures. Elle est réalisée sous une anesthésie locale semblable à celle de la vasectomie, mais avec des anesthésiques à action plus longue. La continuité des deux canaux déférents est restaurée par une seule petite ouverture d’env. 15 mm. L’intervention se fait soit au microscope, soit avec des loupes spéciales très puissantes, utilisées p. ex. par les chirurgiens cardiaques pour anastomoser de petits vaisseaux coronaires.

Le lendemain de l’intervention, un drain souple est retiré de la plaie, et la petite ouverture se referme d’elle-même en 1-2 jours.

Après l’intervention

7 jours après la réversion de vasectomie, le patient peut reprendre un travail non pénible. Si toutefois le travail est physique (soulever des charges de plus de 10 kg), il ne doit pas non plus être effectué pendant la semaine suivante. Il en va de même pour les entraînements sportifs.

Les instructions détaillées de préparation avant et les recommandations après la réversion de vasectomie se trouvent ici dans le fichier PDF.

Le prix de la réversion de vasectomie (vasovasostomie)

Le tarif de la réversion micro-invasive de vasectomie en conditions ambulatoires est de 12 000 zł.

Avant l’intervention, le patient verse un acompte de 2000 zł.

Le tarif de la réversion se justifie par la grande quantité de matériaux très coûteux de microchirurgie consommés et par une durée d’intervention environ 10 fois plus longue que celle d’une vasectomie. Cependant, si l’on constate en cours d’opération que la suture canal déférent-canal déférent (V-V) a très peu de chances de succès, les coûts pour le patient peuvent nettement diminuer.

Pourquoi le coût de la réversion peut-il diminuer ?

Si l’on constate en cours d’opération l’absence de spermatozoïdes dans le segment inférieur, testiculaire, du canal déférent, on ne réalise pas l’anastomose canal déférent-canal déférent. Dans de tels cas, on vérifie le canal déférent de l’autre côté. S’il n’y a pas non plus de spermatozoïdes, l’intervention n’est pas poursuivie et le patient ne supporte que le coût de l’acompte, soit 2000 zł. Si des spermatozoïdes sont présents dans l’un des canaux, le patient paie la moitié du tarif, soit 6000 zł + la moitié de l’acompte, ce qui donne au total 7000 zł. Compte tenu de l’acompte, il verse 5000 zł de complément.
En cas d’absence bilatérale de spermatozoïdes – ce qui témoignerait d’un « bouchage » du segment inférieur, testiculaire, du canal déférent quelque part plus bas (le plus souvent dans le conduit de l’épididyme) -, il existe deux possibilités :
1.) réaliser l’anastomose canal déférent – fin canalicule de l’épididyme. L’opération VASO-ÉPIDIDYMOSTOMIE (V-E). Elle est réalisée au bloc opératoire d’un hôpital, sous anesthésie générale, avec un anesthésiste. Une telle opération est beaucoup plus chère, et son taux de succès plus faible que celui de l’anastomose canal-canal.
2.) la procédure de fécondation in vitro avec des spermatozoïdes prélevés chirurgicalement directement dans les épididymes ou les testicules.

L’échéancier des paiements

Le dépôt, c’est-à-dire l’acompte de 2000 zł, et le contrat de réversion signé doivent parvenir à notre clinique au plus tard 7 jours avant la date prévue de l’intervention. C’est la condition du maintien de la date.

En cas de renoncement à l’intervention 28 jours avant la date prévue, le patient reçoit un remboursement de 1800 zł. De même à plus court terme en cas de maladie du patient lui-même (cela ne concerne pas la maladie d’un membre de la famille). Dans ce cas, elle doit être documentée par un certificat médical.

Le reste du tarif (10 000 zł) doit être réglé juste avant l’intervention.

Le cabinet ZdrOva n’offre pas d’options de crédit, mais nous acceptons les cartes VISA et MasterCard, que le patient rembourse selon les plans commodes proposés par les banques.

Si l’examen effectué juste avant l’intervention révèle un quelconque problème médical excluant sa réalisation, le patient est intégralement remboursé.

Les candidats à la réversion venant d’ailleurs que Varsovie

Nous ne réalisons les réversions de vasectomie que dans notre cabinet de Varsovie, rue Floriańska 6, local U-4.

Les patients arrivant en avion doivent arriver à Varsovie 1 jour avant l’intervention et peuvent reprendre l’avion 2 jours après.

Dans la matinée du lendemain de l’intervention, le patient se présente à la visite de contrôle et au retrait du drain. Autrement dit, si le patient vient d’ailleurs que Varsovie en voiture ou en train, il doit passer une nuit à Varsovie. S’il prévoit de rentrer en avion, il doit passer 3 nuits à Varsovie.

Le taux de succès de la réversion de vasectomie

Comme on pratique en Pologne peu de vasectomies par rapport aux autres pays développés, on y pratique encore moins de réversions. Il n’existe donc pas de données statistiques polonaises fiables, et il faut se référer aux données des pays où ces interventions sont nombreuses. Les statistiques nationales américaines de succès de la réversion sont facilement accessibles. L’article le plus cité est le rapport du groupe de recherche Vasovasostomy, paru dans le Journal of Urology en mars 1991 (J Urol 145: 505-511, mars 1991). Le paramètre le plus important pour le succès de l’opération est le nombre d’années écoulées depuis la vasectomie. Dans les 3 premières années après la vasectomie, la réversion entraîne le retour des spermatozoïdes dans plus de 97 % des cas. De 3 à 8 ans, environ 90 % ; de 9 à 14 ans, environ 80 % ; et au-delà de 14 ans, environ 60 %. Au total 85 %, en comptant tous les patients qui recherchent une réversion de vasectomie. Cliquez ici pour voir le dernier graphique des résultats de retour des spermatozoïdes.

Les taux de grossesse (sans assistance à la procréation) diminuent eux aussi lentement avec le temps (d’environ 86 % dans le groupe de 3 ans à 35 % dans le groupe > 15 ans).

Certains patients ont obtenu une grossesse (fécondé leur partenaire) même après 30 ans ! Cliquez ici pour voir le dernier graphique des résultats de grossesse. Comme pour toute opération, toutes ne réussissent pas.

Pour un couple, le but ultime est la naissance d’un enfant en bonne santé. Le chemin y menant passe par une chaîne de conditions indépendantes.

L’homme doit être fertile (avoir des spermatozoïdes sains dans l’éjaculat)
La femme doit être fertile (ovuler, avoir des voies génitales perméables, être dans un équilibre hormonal optimal pour la grossesse).
Toute grossesse ne se termine pas par la naissance d’un enfant (il arrive des pertes de grossesse)
tout enfant né n’est pas en bonne santé.

Même une réversion de vasectomie réussie n’est que l’un des maillons nécessaires de cette chaîne. C’est pourquoi le succès ne peut pas être garanti.

Microscope ou loupes pour la réversion

Nous sommes pleinement conscients que d’autres sites Internet affirment que l’optique obtenue avec des loupes est inférieure à celle d’un microscope.

Beaucoup de chirurgiens expérimentés, ayant utilisé des microscopes pendant des années, passent à des loupes de très haute qualité à fort grossissement.

De nombreuses publications scientifiques indiquent que, pour la réversion par la méthode V-V (suture des extrémités coupées des canaux déférents), le microscope n’a pas d’avantage sur des loupes de haute qualité.

Que ce soit avec le microscope ou avec les loupes, on utilise un
grossissement de 4 à 6 fois. Les loupes permettent d’observer le champ opératoire non seulement verticalement d’en haut (comme avec le microscope), mais aussi de chaque côté, latéralement et sous n’importe quel angle.

Le microscope est absolument nécessaire pour l’anastomose du canal déférent avec le conduit de l’épididyme, beaucoup plus fin et fortement enroulé (V-E = vaso-épididymostomie), opération réalisée en l’absence de spermatozoïdes dans le segment inférieur du canal déférent.

Les taux de succès pourraient être meilleurs si la réversion de vasectomie était réalisée sous anesthésie générale, au bloc opératoire et avec un microscope opératoire, dans un centre préparé à réaliser immédiatement une V-E.

Certains centres américains suggèrent la nécessité d’une vaso-épididymostomie (V-E) immédiate quand le liquide de l’extrémité testiculaire ne contient pas de spermatozoïdes ou quand il est épais et crémeux.

La V-E exige de sortir les testicules entiers hors du scrotum.

Les informations disponibles montrent que, lorsque les spermatozoïdes sont absents du liquide aqueux (fluide) des deux côtés au moment de la réversion, ils apparaissent dans l’éjaculat chez 53 % des patients après un certain temps. Quand le liquide est épais et crémeux, les chances de retour des spermatozoïdes dans le sperme sont si minimes que nous ne poursuivons pas l’anastomose V-V (et ne percevons pas le tarif complet). Cependant, la présence bilatérale d’une sécrétion épaisse et crémeuse à l’extrémité testiculaire du canal déférent ne se rencontre que chez env. 5 % des patients.

Dans la plupart des cas, on évite ainsi les frais de bloc opératoire tout en obtenant des anastomoses correctes des deux extrémités du canal déférent. La technique de la réversion en salle de soins (l’approche n° 3) ne crée pas de cicatrices postopératoires qui compliqueraient une éventuelle future opération V-E. Seul le patient peut décider si la disponibilité d’une V-E immédiate vaut la différence de coût et l’effort d’organisation.

La réponse biologique après la vasectomie et les différentes stratégies de réversion

Après la vasectomie, les spermatozoïdes continuent d’être produits. Certaines méthodes reposent par définition sur le blocage de la sortie des spermatozoïdes des testicules. Avec d’autres méthodes (à « extrémité ouverte » du segment testiculaire), un blocage peut survenir spontanément à différents niveaux (y compris plus bas).

Si les spermatozoïdes ne peuvent pas s’échapper de la glande de l’épididyme, où ils mûrissent, leur stagnation peut engendrer une inflammation chronique par un mécanisme de réaction immunitaire. Toute inflammation conduit à une cicatrisation. Une cicatrisation à l’intérieur d’un conduit très fin peut le bloquer. En résumé : une inflammation même minime et asymptomatique, bien en dessous du site de la vasectomie, peut bloquer si durablement la sortie des spermatozoïdes que la suture des extrémités des canaux déférents au niveau de leur section lors de la vasectomie n’entraînera pas l’apparition de spermatozoïdes dans l’éjaculat. Les chances de grossesse restent alors proches de zéro.

Dans ce cas, les spermatozoïdes pénètrent généralement quand même au moins dans la partie initiale de la glande de l’épididyme, d’où on peut les prélever pour la procédure in vitro. L’alternative est une opération plus compliquée : la suture du segment épais et dur du canal déférent (celui menant au pénis) au canalicule de l’épididyme (epididymis), plusieurs fois plus fin et flasque. Cette opération s’appelle la vaso-épididymostomie (V-E). Elle est réalisée sous anesthésie générale et au bloc opératoire, et le patient doit être immobilisé après l’intervention nettement plus longtemps qu’après une vaso-vasostomie (V-V).

Les causes de cicatrisation et d’obstruction en dessous du site de la vasectomie

Dans des conditions normales (chez un homme sain et fertile qui n’a pas eu de vasectomie), dans les épididymes, les globules blancs absorbent et éliminent les spermatozoïdes vieux, anormaux et piégés. Ce processus se déroule cependant à petite échelle. Une activité excessive et prolongée des globules blancs est par définition une inflammation chronique. Les causes de l’inflammation peuvent être diverses : différentes maladies systémiques, toxines, hypersensibilité, stase des spermatozoïdes p. ex. après une vasectomie, ou infections. Une infection peut être persistante, exister depuis des années et durer de façon asymptomatique, sous forme latente, depuis avant la vasectomie. Une infection peut aussi apparaître comme nouvelle après la vasectomie.

Les inflammations et la réversion de vasectomie

Les inflammations peuvent conduire à des cicatrices, et la cicatrisation dans un tube très fin, comme le canalicule de l’épididyme, peut causer une obstruction.

Par exemple, l’inflammation du foie (hépatite) peut causer une cicatrisation du foie (cirrhose) ; l’inflammation des articulations (arthrite) peut causer une cicatrisation avec raideur et limitation de l’amplitude articulaire. Plus l’inflammation dure longtemps, plus la probabilité de cicatrisation et d’obstruction est grande – et cela peut se produire dans les épididymes comme dans tout autre organe.

Une explication alternative de l’obstruction des épididymes après la vasectomie est que, en cas de blocage haut situé du canal déférent – volontaire ou spontané (indépendant de la méthode) -, la pression dans l’épididyme augmente et peut provoquer une explosion dans les fins tubes de l’épididyme, causant une fuite de spermatozoïdes et une inflammation locale menant au blocage.

Quelle que soit la cause de l’obstruction de l’épididyme (cicatrisation ou rupture), sa probabilité est à peu près proportionnelle au nombre d’années écoulées depuis la vasectomie. Dans la période de 1 à 3 ans, les épididymes sont rarement (ce qui ne veut pas dire jamais) bloqués, mais après 20 ans, la probabilité d’une obstruction secondaire bilatérale peut dépasser 30 %.

Dans ce cas, la suture des deux canaux déférents (V-V) au site de la vasectomie antérieure ne corrigera pas l’obstruction secondaire de l’épididyme. Cela exige la procédure plus compliquée appelée vaso-épididymostomie (V-E).

V-V contre V-E

La vaso-vasostomie (V-V) et la vaso-épididymostomie (V-E) sont deux opérations très différentes. Le but de la V-V est la reconnexion durable du canal déférent à l’endroit où il a été sectionné lors de la vasectomie. C’est la véritable « réversion de vasectomie ». La V-V peut souvent être réalisée en extrayant les canaux déférents par une petite ouverture unique au milieu du scrotum, comme on le fait avec la méthode peu invasive de vasectomie sans bistouri.

Au site de la vasectomie se trouve soit un vide (un fragment manquant), soit un nodule. Quoi qu’il en soit, le but est de « rafraîchir » les deux extrémités des canaux déférents de part et d’autre du site de vasectomie et de les recoudre. Le côté gauche et le côté droit peuvent généralement être réparés par une seule ouverture verticale de 12-25 mm sur la ligne médiane du scrotum. Toute l’intervention est réalisée sous anesthésie locale dans une salle de soins médicale.

La connexion des extrémités sectionnées des canaux déférents se fait sous le contrôle de loupes optiques de haute qualité à très fort grossissement ou d’un microscope opératoire. Successivement, de chaque côté, les deux extrémités sont suturées avec 10 à 18 sutures microchirurgicales. Toute l’intervention dure 3 à 4,5 heures.

La vaso-épididymostomie (V-E)

La vaso-épididymostomie (V-E), c’est-à-dire la suture de l’extrémité rigide et à paroi épaisse du canal déférent au canalicule beaucoup plus fin et flasque de l’épididyme, diffère beaucoup de la vaso-vasostomie.

Comme l’épididyme adhère par toute sa surface à la surface du testicule, il faut faire une très grande incision dans le scrotum pour sortir le testicule entier.
La nécessité de contourner le segment inférieur du canal déférent allonge l’écart entre l’extrémité supérieure du canal déférent (menant au pénis) et le lieu prévu de la suture au conduit de l’épididyme. C’est pourquoi l’épididyme suturé, avec le testicule qui y est attaché, mettra en tension (tirera) le segment supérieur restant du canal déférent. Pour libérer et faire descendre le segment supérieur du canal déférent, le chirurgien doit faire deux longues incisions des deux côtés du scrotum en direction de l’aine.
Comme mentionné plus haut, la paroi du canal déférent est épaisse, dure (musclée) et sa lumière est très étroite (c’est par elle que voyagent les spermatozoïdes). Le diamètre du canal déférent varie de 2 à 4 mm. La lumière du canal déférent est très étroite et mesure habituellement env. 0,2-0,5 mm de diamètre. Le canal déférent est donc un tube à paroi épaisse et rigide et à canal étroit.

L’épididyme, quant à lui, est constitué pour l’essentiel d’un conduit (canal) unique. C’est un tube unique au trajet enchevêtré, rappelant une pelote de laine. Ce tube a une épaisseur semblable à la lumière du canal déférent (0,2-0,6 mm). Déroulé, le conduit de l’épididyme mesurerait environ 4 m. La lumière augmente le long du trajet et, à remplissage moyen, mesure dans le corps environ 0,2-0,3 mm, à fort remplissage 0,4-0,6 mm.

La paroi du conduit de l’épididyme est constituée d’un épithélium monocouche qui repose sur une fine membrane basale, entourée à l’extérieur d’une musculature lisse ; cette musculature s’organise en quatre à huit couches circulaires ; sa contraction peut faire avancer les spermatozoïdes. La musculature est enveloppée d’une couche de tissu conjonctif. La paroi du conduit de l’épididyme est donc très fine et flasque, et le conduit lui-même très enroulé.

L’opération de vaso-épididymostomie (la suture du canal déférent au conduit de l’épididyme) est réalisée sous contrôle du microscope. Cette connexion n’est jamais aussi solide et durable que la connexion canal déférent-canal déférent (V-V) ; de même, le taux de succès de la V-E n’est pas aussi élevé que celui de la V-V.

La V-E est une opération plus compliquée, et son efficacité est d’environ 60 %

La plupart des médecins s’accordent à dire que la sortie bilatérale des testicules entiers avec les épididymes hors du scrotum dépasse le cadre des interventions ambulatoires et qu’il faut recourir à l’anesthésie générale à l’hôpital ou dans un centre chirurgical ambulatoire, en conditions de bloc opératoire.

De plus, comme le taux de succès de la V-E est d’environ 60 %, il faut envisager de réaliser l’opération dans un établissement offrant en même temps, en cours d’opération, la possibilité de prélever, de préparer correctement et de conserver les spermatozoïdes obtenus. Cela comprend :

l’évaluation microscopique des spermatozoïdes,
leur préparation à la congélation. Elle comprend une préparation compliquée dans des milieux spéciaux, la centrifugation, l’élimination chimique de l’eau de l’intérieur des spermatozoïdes (lors de la congélation, des cristaux de glace acérés détruiraient l’ADN des spermatozoïdes) et
la cryoconservation (congélation). Un tel établissement devrait donc gérer une banque de tissus ou avoir les moyens techniques de transporter vers une telle banque. Tout cela pour qu’en cas d’échec de la V-E, les spermatozoïdes obtenus pendant l’opération puissent être utilisés à l’avenir pour la procédure in vitro. Il faut mentionner ici que l’intervention V-E elle-même peut causer de telles cicatrisations des épididymes que les tentatives d’obtenir des spermatozoïdes par biopsie de l’épididyme peuvent échouer.

Dans le cas de la V-V (suture canal déférent-canal déférent), la « conservation » de spermatozoïdes pour l’avenir a moins d’importance. Les spermatozoïdes obtenus du segment inférieur du canal déférent ne sont généralement pas mobiles (au début) et ne se prêtent donc pas à la congélation ni à l’utilisation in vitro. Le taux de succès de la V-V, quand des spermatozoïdes sont visibles pendant l’intervention, est si élevé que les coûts de prélèvement, de traitement et de conservation n’en valent pas la peine. En cas d’échec de la V-V comme de la V-E, il est possible d’obtenir plus tard des spermatozoïdes par biopsie. La biopsie d’épididymes intacts est hautement efficace. Après la V-E, comme mentionné plus haut, des cicatrices et adhérences se forment souvent, et la chance d’obtenir de bons spermatozoïdes est plus faible qu’après la V-V.

Le tableau ci-dessous montre les différences entre la vaso-vasostomie et la vaso-épididymostomie

	V-V	V-E
Les testicules	Ne sont même pas visibles	Doivent être sortis du scrotum
La distance entre les points de suture	Généralement courte	Généralement longue
L’incision	Généralement sans bistouri, courte, unique, sur la ligne médiane	Une ou 2, nettement plus longues, généralement des deux côtés du scrotum, parfois jusqu’aux aines.
Le grossissement	Loupes chirurgicales de haute qualité ou microscope opératoire	Microscope opératoire indispensable
L’anesthésie	Locale	Générale de préférence
Le lieu de l’intervention	Salle de soins médicale ou bloc opératoire	Bloc opératoire
La conservation de spermatozoïdes	Peu pratique	Recommandée
Le coût	Le chirurgien	Le bloc opératoire, le chirurgien, l’anesthésiste, le prélèvement des spermatozoïdes et leur préparation (laboratoire opérationnel dans la pièce voisine), le transport et la conservation des spermatozoïdes (banque de tissus).
Les conditions anatomiques après l’intervention	Naturelles – restauration de conditions anatomiques presque identiques.	Non naturelles. Suture de conduits de structures incompatibles (épais et rigide avec fin et flasque). Effet de corde tendue sous le poids du testicule.

Quels hommes ont besoin d’une V-E ?

C’est une question difficile. On sait que plus le nombre d’années entre la vasectomie et la réversion prévue est grand, plus la probabilité d’obstruction secondaire du canal de l’épididyme est élevée. Cependant, chez certains hommes, on constate une obturation secondaire dès deux ans. Chez d’autres, même après 30 ans, le conduit de l’épididyme est perméable. Ne serait-il pas bien de pouvoir déterminer avec certitude quels hommes ont besoin d’une V-E avant l’opération ? Hélas, nous ne le pouvons pas – ni l’examen physique, ni l’échographie, ni la TDM ni l’IRM ne peuvent nous donner cette réponse.

La réversion de vasectomie – l’examen du patient (en langage médical : l’examen physique)

Il existe quelques indices que l’on peut obtenir lors de l’examen physique avant la réversion :

1. L’épididyme. S’il est très augmenté de volume, dur et sensible (douloureux au toucher), cela suggère la présence d’une obstruction plutôt que lorsqu’il est petit, mou et indolore au toucher.

2. La présence d’un nodule au site de la vasectomie. Un nodule palpable peut en réalité être un granulome spermatique – l’endroit où sont recyclés les spermatozoïdes s’échappant de l’extrémité inférieure des canaux déférents coupés. Si l’inflammation liée au recyclage des spermatozoïdes a lieu haut, au site de la vasectomie, et ne descend pas plus bas, elle épargne les épididymes. Cela protège le canal de l’épididyme, enroulé en pelote, des dommages dus à la pression croissante.

La constatation, à la palpation (avec les doigts) du scrotum, d’un nodule au site de la vasectomie est donc de bon pronostic – mais tous les nodules palpables ne sont pas des granulomes… certains ne sont que des nœuds de suture ou des clips utilisés lors de la vasectomie.

Certains chirurgiens considèrent qu’un site de vasectomie haut situé (loin des testicules) est aussi de bon augure… un segment testiculaire plus long du canal déférent peut mieux amortir la montée de pression en cas de blocage au niveau de la vasectomie, qu’il soit voulu (selon la méthode appliquée) ou spontané.

L’examen peropératoire – ce qu’on peut établir pendant l’opération.

La partie initiale de la réversion consiste à disséquer les extrémités sectionnées des canaux déférents et à nettoyer et rafraîchir le segment inférieur, testiculaire, du canal déférent. Après l’examen du site de vasectomie, on examine le liquide qui peut s’écouler de l’extrémité inférieure, testiculaire. Son aspect macroscopique (à l’œil nu) et microscopique est un indice pronostique important.

Si le liquide contient des spermatozoïdes, la probabilité d’une obstruction plus bas dans le canal de l’épididyme est très faible, et la probabilité de réapparition des spermatozoïdes dans l’éjaculat après la V-V est très élevée. Si le liquide ne contient pas de spermatozoïdes, surtout s’il est épais ou crémeux et contient des globules blancs (cellules purulentes), la probabilité d’une obstruction quelque part plus bas dans le canal de l’épididyme est très élevée, et la probabilité de réapparition des spermatozoïdes dans l’éjaculat après une réversion V-V est très faible.

Si aucun liquide ne s’écoule du segment inférieur, c’est un signe pronostique relativement défavorable. La présence d’un liquide aqueux, dépourvu de spermatozoïdes, est un signe relativement bon.

La stratégie de réversion

Il existe trois approches pour la réversion de vasectomie :

RÉVERSION – PREMIÈRE APPROCHE

Le chirurgien peut réaliser la suture bilatérale des extrémités des canaux déférents (V-V) par une seule incision, au cabinet ou au bloc opératoire, indépendamment des craintes que la qualité du liquide s’écoulant du segment inférieur du canal déférent soit de bon pronostic, car :

a. la plupart des patients ont de toute façon un liquide d’aspect favorable à l’extrémité inférieure, testiculaire, du canal déférent, et n’auront pas besoin de V-E,
b. chez certains patients au liquide de mauvais pronostic, des spermatozoïdes apparaissent néanmoins dans l’éjaculat après un certain temps, et une grossesse spontanée survient,
c. la V-V est techniquement moins exigeante. Il est plus probable qu’en cas de succès de la V-V, les canaux déférents restent durablement ouverts qu’en cas de V-E. Avec cette dernière opération survient l’effet de corde tendue – souvent, après un certain temps, les sutures lâchent et la connexion soit se rompt, soit cicatrise.

RÉVERSION – DEUXIÈME APPROCHE

Le chirurgien peut commencer la réversion sous anesthésie générale, par deux incisions, au bloc opératoire, avec un laboratoire prêt à recevoir, préparer et congeler le matériel obtenu. Sortir les deux testicules hors du scrotum et travailler ainsi dans des conditions d’exposition parfaite. En cas de liquide de bon pronostic, réaliser une suture haute des deux extrémités des canaux déférents (V-V), ou en cas de liquide de mauvais pronostic, passer directement à la V-E d’un côté ou des deux.

Le problème de l’approche numéro 1 de la réversion.

Le problème est que, lorsqu’il existe une obturation de l’épididyme des deux côtés (ce qui arrive en moyenne dans environ 17 % des cas), la procédure de réversion échoue. Le patient a payé le tarif complet pour une intervention dont il n’a tiré aucun bénéfice. En outre, si le patient se décide plus tard pour une V-E, la V-V passée causera une certaine cicatrisation et un raccourcissement du segment supérieur du canal déférent. Cela rend la réversion ultérieure par V-E encore plus difficile et la chance de succès plus faible.

Le problème de l’approche numéro 2 de la réversion

L’un des problèmes de l’approche numéro 2 est que chaque patient doit payer le bloc opératoire et l’anesthésiste, ainsi que la disponibilité du laboratoire attendant l’échantillon à traiter immédiatement. La plupart de ces patients auraient réussi dans les conditions d’une salle de soins, lors d’une réversion micro-invasive. Même en appliquant les critères les plus libéraux de qualification pour une V-E au lieu d’une V-V (comme l’a montré une étude récemment publiée), 75 % des hommes au bloc opératoire ont quand même eu l’intervention plus simple de suture des deux extrémités des canaux déférents (V-V) des deux côtés, et 8 % des hommes ont eu une V-V d’un côté et une V-E de l’autre. Comme les techniques de vaso-vasostomie (V-V) utilisées au cabinet et au bloc opératoire sont presque identiques, ces 83 % de patients auraient pu profiter du retour des spermatozoïdes dans l’éjaculat à un coût nettement inférieur. C’est important pour des procédures non remboursées par la plupart des assureurs. Un autre problème lié à l’approche numéro 2 est qu’après de plus grandes incisions bilatérales et la suture de tissus différents (épais et durs avec fins et flasques), les patients ont besoin de plus de temps pour récupérer. Après une seule petite ouverture, souvent réalisée sans bistouri, le délai de retour au travail est plus court. Comme les plaies du scrotum guérissent vite et bien, la cicatrisation cutanée ne devrait pas poser de problème sérieux, même en cas de V-E

RÉVERSION – TROISIÈME APPROCHE

La troisième approche est une tentative de résoudre les deux problèmes ci-dessus. L’intervention est réalisée par méthode micro-invasive en salle de soins. On pratique d’abord sans bistouri une petite ouverture (12-25 mm) sur la ligne médiane du scrotum.

La première étape de la procédure est l’évaluation du segment supérieur, le nettoyage du segment inférieur du canal déférent sectionné et l’évaluation du liquide (à l’œil nu comme au microscope). Si le résultat de l’évaluation du liquide est favorable, on passe à la V-V. Si les résultats sont très défavorables (absence de liquide ou liquide épais, crémeux, sans spermatozoïdes), on ne poursuit pas l’intervention de ce côté, et pour ce côté le patient paie la moitié de la valeur du dépôt (1000 zł) comme frais d’exploration. L’extrémité supérieure du canal déférent et l’épididyme restent intacts, les cicatrices sont minimes, et le patient peut subir à l’avenir une opération V-E et, à cette occasion, un prélèvement de spermatozoïdes au bloc opératoire. Si le liquide du segment testiculaire du canal déférent est ambigu (aqueux mais sans spermatozoïdes ni fragments), le patient et le médecin peuvent décider ensemble de poursuivre ou non la V-V de ce côté. L’autre côté est traité de la même manière. La plupart des patients, quel que soit l’intervalle entre la vasectomie et la réversion, auront un liquide de bon pronostic. La plupart auront une V-V des deux côtés et connaîtront le retour des spermatozoïdes dans l’éjaculat.

L’approche numéro 3 s’applique le mieux aux hommes dont les intervalles sont courts (moins de 10 ans) et chez qui l’examen physique (palpation) ne révèle aucun changement défavorable. Pourquoi dépenser des sommes bien plus grandes pour le bloc opératoire et l’anesthésie, quand la probabilité de succès de la procédure ambulatoire plus simple est si élevée ?

La réversion – l’approche numéro 2 (la disponibilité du passage immédiat à la V-E) peut avoir du sens quand l’intervalle est très long.

Quelle que soit l’approche de réversion appliquée, l’intervention de restauration de la présence des spermatozoïdes dans l’éjaculat dure environ 3-4 heures. Après l’opération, le pansement est maintenu en place à l’aide d’un suspensoir de sport. Un léger suintement de la plaie postopératoire peut persister d’un à 3 jours, ce qui permet au sang de s’évacuer et prévient ainsi le gonflement.

La réversion de vasectomie – les méthodes