Ревазэктомия (отмена вазэктомии)
Ревазэктомия — это восстановление наличия сперматозоидов в эякуляте после ранее выполненной операции вазэктомии. После вазэктомии пересечённые концы семявыносящих протоков можно сшить и тем самым восстановить наличие сперматозоидов в эякуляте. Такая операция, к сожалению, не всегда удаётся.
В течение первых 3 лет после операции восстановление наличия сперматозоидов удаётся достичь в более чем 90% случаев. При более длительном периоде от вазэктомии этот процент уменьшается: например, через 15 лет после вазэктомии процент успехов составляет около 70%.
Техника операции ревазэктомии
Операция ревазэктомии (отмены вазэктомии) длится около 3,5-4,5 часа. Выполняется под местной анестезией, подобной той, что применяется при вазэктомии, однако с использованием анестетиков более длительного действия. Целостность обоих семявыносящих протоков восстанавливается через одно небольшое отверстие около 15 мм. Операция выполняется либо с использованием микроскопа, либо специальных луп очень высокой мощности, применяемых, например, кардиохирургами для соединения мелких коронарных сосудов.
На следующий день после операции из ранки удаляют мягкий дренаж, а небольшое отверстие закрывается само в течение 1-2 дней.
После операции
Через 7 дней после операции ревазэктомии пациент может вернуться к необременительной работе. Если же работа имеет физический характер (поднятие грузов более 10 кг), то и в течение следующей недели её не следует выполнять. То же касается спортивных тренировок.
Подробные инструкции по подготовке перед ревазэктомией и рекомендации после неё можно найти здесь в файле PDF (на польском языке).
Цена ревазэктомии (вазовазостомии)
Оплата за микроинвазивную операцию ревазэктомии в амбулаторных условиях составляет 12 000 злотых.
Перед операцией пациент вносит задаток в размере 2000 злотых.
Обоснованием оплаты за операцию ревазэктомии является то, что используется много очень дорогих материалов, применяемых в микрохирургии, а время операции примерно в 10 раз дольше, чем время вазэктомии. Однако в случае интраоперационного выявления того, что операция сшивания протока с протоком (W-W) имеет очень малые шансы на успех, расходы для пациента могут значительно уменьшиться.
Почему стоимость ревазэктомии может уменьшиться?
В случае интраоперационного выявления отсутствия сперматозоидов в нижнем, яичковом отрезке протока, соединение протока с протоком не выполняется. В таких случаях проверяется проток с другой стороны. Если и там нет сперматозоидов, операцию не продолжают, и пациент несёт лишь расходы задатка, то есть 2000 злотых. Если в одном из протоков сперматозоиды присутствуют — пациент платит половину оплаты, то есть 6000 злотых + половину задатка, что вместе даёт сумму 7000 злотых. С учётом задатка доплачивает 5000 злотых.
В случае двустороннего отсутствия сперматозоидов — что свидетельствовало бы о «закупорке» нижнего, яичкового отрезка протока где-то ниже (чаще всего в протоке придатка яичка) — существуют две возможности дальнейших действий. А именно:
1.) выполнение соединения проток — тоненький каналец придатка яичка. Операция ВАЗО-ЭПИДИДИМОСТОМИЯ (W-E). Выполняется в условиях операционного зала в больнице под общим наркозом с участием анестезиолога. Такая операция значительно дороже, а процент успехов ниже, чем в случае соединения протока с протоком.
2.) процедура экстракорпорального оплодотворения — In Vitro с использованием сперматозоидов, полученных непосредственно из придатков яичек или яичек хирургическим путём.
График оплат
Депозит, то есть задаток в размере 2000 злотых, и подписанный договор о ревазэктомии следует доставить в нашу клинику не позднее чем за 7 дней до запланированной операции ревазэктомии. Это условие сохранения даты операции.
В случае отказа от операции за 28 дней до запланированной даты пациент получит возврат в размере 1800 злотых. Так же в более короткий срок в случае болезни самого пациента (не касается болезни члена семьи). В таком случае это должно быть задокументировано врачебной справкой.
Остальную оплату (10 000 злотых) следует внести непосредственно перед операцией.
Кабинет ZdrOva не предлагает кредитных опций, однако мы принимаем кредитные карты VISA и MasterCard, которые пациент оплачивает по удобным планам, предлагаемым банками.
В случае выявления при обследовании непосредственно перед операцией каких-либо медицинских проблем, исключающих выполнение операции, пациент получает возврат всей оплаты.
Кандидаты на ревазэктомию не из Варшавы
Операции ревазэктомии мы выполняем только в нашем варшавском кабинете на ул. Floriańska 6, пом. U-4.
Пациенты, прилетающие самолётом, должны прилететь в Варшаву за 1 день до операции и могут садиться в самолёт через 2 дня после операции.
В первой половине дня на следующий день после операции пациент приходит на контрольный визит и удаление дренажа. То есть если пациент не из Варшавы и приедет на автомобиле или поезде — должен провести одну ночь в Варшаве. Если планирует возвращение самолётом, должен провести в Варшаве 3 ночи.
Процент успехов операции ревазэктомии
Поскольку в Польше, по сравнению с другими развитыми странами, выполняется мало операций вазэктомии — ещё меньше выполняется ревазэктомий. Поэтому достоверных статистических данных из Польши не существует, и надо пользоваться данными из стран, где выполняется много этих операций. Общенациональные американские статистики успешности ревазэктомии легко доступны. Наиболее часто цитируемой статьёй является отчёт исследовательской группы Vasovasostomy, опубликованный в Journal of Urology в марте 1991 г. (J Urol 145: 505-511, март 1991 г.). Важнейшим параметром, определяющим успех операции, является количество лет от вазэктомии. В течение первых 3 лет после вазэктомии отмена вазэктомии приводит к возвращению сперматозоидов в более чем 97% случаев. От 3 до 8 лет — около 90%; от 9 до 14 лет — около 80%; более 14 лет — около 60%. В целом 85%, принимая во внимание всех пациентов, которые стремятся к отмене вазэктомии.
Показатели беременности (без вспомогательной репродукции) также медленно снижаются со временем (от около 86% в группе до 3 лет до 35% в группе > 15 лет).
Некоторые пациенты достигали беременности (оплодотворяли своих партнёрш) даже через 30 лет! Как и в случае любой операции, не каждая заканчивается успехом.
Для пары конечной целью является рождение здорового ребёнка. Путь к этому ведёт через цепь независимых условий.
- Мужчина должен быть фертильным (иметь здоровые сперматозоиды в эякуляте)
- Женщина должна быть фертильной (овулировать, иметь проходимые родовые пути, находиться в оптимальном для беременности гормональном балансе).
- Не каждая беременность заканчивается рождением ребёнка (случаются потери беременности)
- не каждый рождённый ребёнок здоров.
Даже удачная операция отмены вазэктомии — это лишь одно из необходимых звеньев этой цепи. Поэтому успех гарантировать нельзя.
Микроскоп или лупы для ревазэктомии
Мы полностью осознаём, что другие сайты утверждают, будто оптика, получаемая при применении луп, хуже, чем оптика с использованием микроскопа.
Многие опытные хирурги, годами применявшие микроскопы, переходят на использование очень высококачественных луп большой увеличительной мощности.
Многие научные публикации указывают, что в случае ревазэктомии методом W-W (сшивания отрезанных концов протоков) микроскоп не имеет преимущества над высококачественными лупами.
Будь то в случае микроскопа или луп, применяется
4-6-кратное увеличение. Лупы дают возможность наблюдать операционное поле не только вертикально сверху (как в случае микроскопа), но и с каждой стороны, сбоку и под любым углом.
Микроскоп безусловно необходим в случае соединения протока со значительно более тонким, сильно извитым протоком придатка яичка (W-E = вазо-эпидидимостомия), которую выполняют при отсутствии сперматозоидов в нижнем отрезке семявыносящего протока.
Показатели успеха могут быть лучше, если бы отмена вазэктомии проводилась под общим наркозом, в операционном зале и с использованием операционного микроскопа, в центре, подготовленном к немедленному выполнению W-E.
Некоторые американские центры указывают на необходимость немедленной вазоэпидидимостомии (W-E), когда в жидкости из яичкового конца нет сперматозоидов или когда жидкость густая и кремовая.
W-E требует выведения наружу мошонки целых яичек.
Из доступной информации следует, что когда сперматозоиды отсутствуют в водянистой (жидкой) жидкости с обеих сторон в момент ревазэктомии, то у 53% пациентов они появляются в эякуляте через некоторое время. Когда жидкость густая и кремовая, шансы на возвращение сперматозоидов в сперму настолько минимальны, что мы не продолжаем соединение W-W (и не берём полной оплаты). Однако двустороннее наличие густого кремового содержимого из яичкового конца протока встречается лишь у около 5% пациентов.
В большинстве случаев так избегают оплат за операционный зал и всё равно получают правильные соединения обоих концов протока. Техника отмены вазэктомии в процедурном кабинете (Подход № 3) не приводит к образованию послеоперационных рубцов, которые затрудняли бы в будущем возможную операцию W-E. Только пациент может решить, стоит ли доступность немедленной W-E разницы в расходах и организационных усилиях пациента.
Биологический ответ после вазэктомии и разные стратегии ревазэктомии
После вазэктомии сперматозоиды продолжают производиться. Некоторые методы по определению заключаются в блокировании выхода сперматозоидов из яичек. В случае других методов (с «открытым концом» яичкового отрезка) блокировка может произойти самопроизвольно на разных уровнях (также ниже).
Если сперматозоиды не могут выходить из железы придатка яичка, где они созревают, вследствие их застоя может возникнуть хроническое воспаление по механизму иммунной реакции. Каждое воспаление ведёт к рубцеванию. Рубцевание внутри очень тонкого протока может привести к его блокировке. Подводя итог: даже такое мелкое и бессимптомное воспаление, значительно ниже места вазэктомии, может настолько стойко заблокировать выход сперматозоидов, что сшивание концов протоков в области места их пересечения при вазэктомии не приведёт к появлению сперматозоидов в эякуляте. Тем самым шансы на беременность остаются близкими к нулю.
В таком случае сперматозоиды обычно всё равно попадают по крайней мере в начальную часть железы придатка яичка, откуда их можно взять для процедуры In Vitro. Альтернативой является выполнение более сложной операции пришивания толстого, твёрдого отрезка протока (того, что ведёт к половому члену) к многократно более тонкому, вялому канальцу придатка яичка (epididymis). Такая операция называется вазо-эпидидимостомией (W-E). Она выполняется под общим наркозом и в условиях операционного зала, а пациент после операции должен быть обездвижен на значительно более длительное время, чем в случае операции вазо-вазостомии (W-W).
Причины рубцевания и непроходимости ниже места вазэктомии
В нормальных условиях (у здорового, фертильного мужчины, не имевшего вазэктомии) в придатках яичек белые кровяные тельца поглощают и удаляют старые, неправильные и застрявшие сперматозоиды. Однако этот процесс происходит в небольшом масштабе. Чрезмерно усиленная длительная активность белых кровяных телец — это по определению хроническое воспаление. Причины воспаления могут быть разными. Различные системные заболевания, токсины, гиперчувствительность, застой сперматозоидов, например, после вазэктомии, или инфекции. Инфекция может иметь персистентный характер, существовать годами и протекать бессимптомно в латентной форме ещё со времён до операции вазэктомии. Инфекция может также появиться как новая после операции вазэктомии.
Воспаления и ревазэктомия
Воспаления могут приводить к образованию рубцов, а рубцевание в очень тонкой трубке, как каналец придатка яичка, может вызывать непроходимость.
Например, воспаление печени (hepatitis) может вызывать рубцевание печени (цирроз); воспаление суставов (arthritis) может вызывать рубцевание со скованностью и ограничением объёма движений в суставе. Чем дольше длится воспаление, тем больше вероятность рубцевания и непроходимости, а это может произойти в придатках яичек, как и в любом другом органе.
Альтернативным объяснением возникновения непроходимости придатков яичек после вазэктомии является то, что в случае целенаправленной или самопроизвольной (независимой от метода) высоко расположенной блокады протока — давление в придатке яичка возрастает и может вызвать взрыв в мелких трубках придатка, вызывая утечку сперматозоидов и местное воспаление, ведущее к блокаде.
Независимо от причины обструкции придатка яичка (рубцевание или разрыв), её вероятность примерно пропорциональна количеству лет, прошедших от вазэктомии. В период 1-3 лет придатки яичек редко (что не значит никогда) заблокированы, но через 20 лет вероятность вторичной двусторонней непроходимости может составлять более 30%.
В таком случае сшивание обоих протоков (W-W) в месте предыдущей вазэктомии не исправит вторичной непроходимости в придатке яичка. Это требует более сложной процедуры, называемой вазо-эпидидимостомией (W-E).
W-W против W-E
Вазо-вазостомия (W-W) и вазо-эпидидимостомия (W-E) — это две очень разные операции. Целью W-W является повторное и стойкое соединение протока в месте, где он был пересечён при вазэктомии. Это настоящая «отмена вазэктомии». W-W часто можно выполнить, выводя протоки через небольшое одиночное отверстие посередине мошонки, подобно тому, как это делается малоинвазивным методом вазэктомии без скальпеля.
В месте вазэктомии находится либо промежуток (отсутствующий фрагмент), либо узелок. Так или иначе, целью является «освежение» обоих концов протоков с обеих сторон места вазэктомии и сшивание их снова. Левую и правую сторону обычно можно исправить через одно вертикальное отверстие 12-25 мм в срединной линии мошонки. Вся операция выполняется под местной анестезией во врачебном процедурном кабинете.
Соединение пересечённых концов протоков выполняется под контролем очень сильно увеличивающих высококачественных оптических луп или операционного микроскопа. Поочерёдно с каждой стороны оба конца сшиваются 10-18 микрохирургическими швами. Вся операция длится 3-4,5 часа.
Вазо-эпидидимостомия (W-E)
Вазо-эпидидимостомия (W-E), то есть пришивание толстостенного жёсткого конца протока к значительно более тонкому и вялому канальцу придатка яичка, очень отличается от вазо-вазостомии.
- Поскольку придаток яичка всей поверхностью приросший к поверхности яичка, в мошонке надо сделать очень большой разрез, чтобы вынуть целое яичко наружу.
- Необходимость обойти нижний отрезок протока удлиняет промежуток между верхним концом протока (ведущим к половому члену) и местом запланированного пришивания к протоку придатка. Поэтому пришитый придаток с прикреплённым к нему яичком будут напрягать (натягивать) оставшийся верхний отрезок протока. Чтобы освободить и свести верхний отрезок протока вниз, хирург должен сделать два длинных разреза по обеим сторонам мошонки в направлении паха.
- Как упомянуто выше, стенка протока толстая, твёрдая (мышечная) и имеет очень узкий просвет (по которому путешествуют сперматозоиды). Диаметр протока колеблется от 2-4 мм. Просвет протока очень узкий и обычно имеет диаметр около 0,2-0,5 мм. Итак, проток — это трубка с толстой жёсткой стенкой и узким канальцем.
В свою очередь, придаток яичка в основной массе построен из одиночного протока (канала) придатка. Это одиночная трубка со спутанным ходом, напоминающая клубок шерсти. Эта трубка подобной толщины, как просвет семявыносящего протока (0,2-0,6 мм). После выпрямления длина протока придатка составила бы около 4 м. Просвет возрастает по ходу и в состоянии среднего наполнения составляет в теле около 0,2-0,3 мм, при сильном наполнении 0,4-0,6 мм.
Стенка протока придатка яичка построена из однослойного эпителия, лежащего на тонкой базальной мембране, охваченной снаружи гладкой мускулатурой; эта мускулатура укладывается в четыре-восемь кольцевых слоёв; сокращение мускулатуры может передвигать сперматозоиды. Мускулатуру охватывает слой соединительной ткани. Итак, толщина стенки протока придатка очень мала и вяла, а сам проток очень извит.
Операция вазо-эпидидимостомии (пришивания протока к протоку придатка яичка) выполняется под контролем микроскопа. Это соединение никогда не бывает таким прочным и стойким, как соединение проток-проток (W-W); так же показатель успеха в случае W-E не так высок, как в случае W-W.
W-E — более сложная операция, а её эффективность — около 60%
Большинство врачей согласны, что двустороннее выведение наружу мошонки целых яичек с придатками выходит за рамки амбулаторных процедур и что следует применить общий наркоз в больнице или амбулаторном хирургическом центре в условиях операционного зала.
Кроме того, поскольку показатель успеха W-E составляет около 60%, следует рассмотреть выполнение операции в учреждении, предлагающем одновременно, интраоперационно, возможность забора и соответствующей подготовки и хранения полученных сперматозоидов. Это включает:
- микроскопическую оценку сперматозоидов,
- их подготовку к заморозке. Это сложная препаратика в специальных средах, центрифугирование, химическое удаление воды изнутри сперматозоидов (при заморозке острые кристаллики льда уничтожили бы ДНК сперматозоидов) и
- криоконсервацию (заморозку). Итак, такое учреждение должно вести банк тканей или иметь технические возможности транспортировки в такой банк. Всё это для того, чтобы в случае неудачи W-E полученные во время операции сперматозоиды можно было в будущем использовать для процедуры In Vitro. Надо здесь упомянуть, что сама операция W-E может вызвать такие рубцевания придатков яичек, что попытки получить сперматозоиды путём биопсии придатка могут закончиться неудачей.
В случае операции W-W (сшивания протока с протоком) «сохранение» сперматозоидов на будущее имеет меньшее значение. Сперматозоиды, полученные из нижнего отрезка протока, обычно (вначале) неподвижны и поэтому не пригодны к заморозке и использованию In Vitro. Показатель успеха W-W, когда сперматозоиды видны во время операции, настолько высок, что расходы на получение, обработку и хранение того не стоят. В случае неудачи W-W, а также W-E, существует возможность позднейшего получения сперматозоидов путём биопсии. Биопсия ранее нетронутых придатков яичек — высокоэффективна. В случае W-E, как упомянуто выше, после операции часто образуются рубцевания и спайки, и шанс получить хорошие сперматозоиды меньше, чем после W-W.
Приведённая ниже таблица показывает различия методов вазовазостомии и вазоэпидидимостомии
| W-W | W-E | |
| Яички | Даже не видны | Должны быть выведены наружу мошонки |
| Расстояние между местами шитья | Обычно короткое | Обычно длинное |
| Разрез | Обычно без скальпеля, короткий, одиночный в срединной линии | Один или 2, значительно более длинные, обычно по обеим сторонам мошонки, иногда вплоть до паха. |
| Увеличение | Высококачественные хирургические лупы или операционный микроскоп | Необходим операционный микроскоп |
| Анестезия | Местная | Предпочтительно общая |
| Место выполнения операции | Врачебный процедурный кабинет или операционный зал | Операционный зал |
| Хранение сперматозоидов | Непрактично | Рекомендуется |
| Стоимость | Хирург | Операционный зал, хирург, анестезиолог, получение сперматозоидов и их препаратика (действующая лаборатория в соседнем помещении), транспортировка и хранение сперматозоидов (банк тканей). |
| Анатомические условия после операции | Естественные — восстановление почти идентичных анатомических условий. | Неестественные. Сшивание между собой несовместимых по строению протоков (толстый и жёсткий с тонким и вялым). Эффект натянутой струны под тяжестью яичка. |
Каким мужчинам нужна W-E?
Это сложный вопрос. Известно, что чем дольше период в годах между вазэктомией и запланированной ревазэктомией, тем больше вероятность вторичной непроходимости канала придатка яичка. Однако у некоторых мужчин вторичную обтурацию (зарастание) выявляют уже через два года. У других даже через 30 лет проток придатка проходим. Разве не было бы хорошо, если бы мы могли с уверенностью определить, каким мужчинам нужна W-E, прежде чем они пройдут операцию? К сожалению, не можем — ни физикальное обследование, ни УЗИ, ни КТ, ни МРТ не могут дать нам этого ответа.
Ревазэктомия — обследование пациента (на врачебном языке — физикальное обследование)
Есть несколько подсказок, которые можно получить при физикальном обследовании перед ревазэктомией:
1. Придаток яичка. Если он сильно увеличен, твёрд и чувствителен (болезнен при прикосновении), это указывает на наличие обструкции (закупорки) больше, чем когда он мал, мягок и безболезнен при прикосновении.
2. Наличие узелка в месте вазэктомии. Ощутимый узелок может на самом деле быть сперматозоидной гранулёмой — местом, где перерабатываются сперматозоиды, вытекающие из нижнего конца отрезанных протоков. Если воспаление, связанное с переработкой сперматозоидов, происходит высоко, в месте вазэктомии, и не спускается вниз — тем самым оно щадит придатки яичек. Это защищает свитый в клубок канал придатка от повреждений вследствие возрастающего давления
Итак, выявление при пальпации (пальцами) мошонки комочка в месте вазэктомии хорошо прогнозирует, однако не все ощутимые комочки являются гранулёмами… некоторые — это лишь узлы швов или зажимы, использованные при вазэктомии.
Некоторые хирурги считают, что высоко расположенное место вазэктомии (вдали от яичек) также хорошо предвещает… более длинный яичковый отрезок протока может лучше амортизировать рост давления в случае блокады на уровне вазэктомии, будь то намеренной (в зависимости от применённого метода) или самопроизвольной.
Интраоперационное исследование — то есть что можно установить во время операции.
Начальная часть операции ревазэктомии заключается в выделении пересечённых концов протоков и очистке и освежении нижнего, яичкового отрезка протока. После исследования места вазэктомии исследуют жидкость, которая может вытекать из нижнего, яичкового конца. Её макроскопический (невооружённым глазом) и микроскопический вид является важной прогностической подсказкой.
Если жидкость содержит сперматозоиды, вероятность непроходимости ниже в канале придатка очень низка, а вероятность повторного появления сперматозоидов в эякуляте после W-W очень высока. Если жидкость не содержит сперматозоидов, особенно если она густая или кремовая и содержит белые кровяные тельца (гнойные клетки), вероятность непроходимости где-то ниже в канале придатка очень высока, а вероятность повторного появления сперматозоидов в эякуляте после ревазэктомии методом W-W очень низка.
Если из нижнего отрезка вообще не вытекает никакая жидкость — это относительно слабый прогностический знак. Наличие водянистой жидкости без сперматозоидов — относительно хороший знак.
Стратегия ревазэктомии
Существуют три подхода в случае ревазэктомии:
РЕВАЗЭКТОМИЯ — ПЕРВЫЙ ПОДХОД
Хирург может выполнять двустороннее сшивание концов протоков (W-W) через одиночный разрез в кабинете или в операционном зале, независимо от опасений, будет ли качество жидкости из нижнего отрезка протока хорошо прогнозировать, поскольку:
a. большинство пациентов и так имеет хорошо выглядящую жидкость из нижнего, яичкового конца протока и не будет нуждаться в W-E,
b. у некоторых пациентов со слабо прогностической жидкостью из нижнего отрезка несмотря на это через некоторое время появляются в эякуляте сперматозоиды и наступает спонтанная беременность,
c. W-W технически менее требовательна. Более вероятно, что в случае успеха W-W протоки останутся стойко открытыми, чем в случае W-E. При этой второй операции возникает эффект натянутой струны — часто через некоторое время швы расходятся и соединение либо разрывается, либо рубцуется.
РЕВАЗЭКТОМИЯ — ВТОРОЙ ПОДХОД
Хирург может начать ревазэктомию под общим наркозом, через два разреза, в операционном зале, с лабораторией, ожидающей наготове для приёма, препаратики и заморозки полученного материала. Вынуть оба яичка наружу мошонки и благодаря этому работать в условиях превосходной экспозиции. В случае хорошо прогностической жидкости выполнить высокое сшивание обоих концов протоков (W-W) или, в случае слабо прогностической жидкости, перейти непосредственно к W-E с одной или обеих сторон.
Проблема с подходом номер 1 к ревазэктомии.
Проблема в том, что когда есть обтурация придатка яичка с обеих сторон (что случается в среднем в около 17%), процедура ревазэктомии закончится неудачей. Пациент заплатил полную оплату за операцию, из которой не получил никакой пользы. Кроме того, если пациент решит в будущем сделать W-E, перенесённая операция W-W вызовет определённое рубцевание и укорочение верхнего отрезка протока. Это делает более позднюю ревазэктомию методом W-E ещё более сложной, а шанс успеха меньшим.
Проблема с подходом номер 2 к ревазэктомии
Одной из проблем подхода номер 2 является то, что каждый пациент должен оплатить операционный зал и анестезиолога, а также готовность лаборатории, ожидающей образец, который немедленно надо обработать. Большинство этих пациентов достигло бы успеха в условиях процедурного кабинета во время микроинвазивной операции ревазэктомии. Применяя даже самые либеральные критерии квалификации к выполнению W-E вместо W-W (как показало недавно опубликованное исследование), 75% мужчин в операционном зале и так имели выполненную более простую операцию сшивания обоих концов протоков (W-W) с обеих сторон, а 8% мужчин имели W-W с одной стороны, а с другой W-E. Поскольку техники вазо-вазостомии (W-W), применяемые в кабинете и в операционном зале, почти идентичны, эти 83% пациентов могли бы радоваться возвращению сперматозоидов в эякулят при значительно более низких расходах. Это важно в случае процедур, не возмещаемых большинством страховщиков. Другой проблемой, связанной с подходом номер 2, является то, что после больших двусторонних разрезов и сшивания между собой разных тканей (толстые и твёрдые с тонкими и вялыми) пациенты нуждаются в большем времени на выздоровление. После одиночного отверстия, часто выполняемого без скальпеля, время, после которого пациенты могут вернуться к работе, короче. Поскольку раны мошонки заживают быстро и хорошо, заживление кожи не должно представлять серьёзной проблемы также в случае W-E
РЕВАЗЭКТОМИЯ — ТРЕТИЙ ПОДХОД
Третий подход — это попытка решить обе вышеуказанные проблемы. Операция выполняется микроинвазивным методом в процедурном кабинете. Сначала без скальпеля делается небольшое отверстие (12-25 мм) в срединной линии мошонки.
Первым шагом процедуры является оценка верхнего и очистка нижнего отрезка пересечённого протока и оценка жидкости (невооружённым глазом и под микроскопом). Если результат оценки жидкости благоприятен, следует перейти к W-W. Если результаты очень неблагоприятны (отсутствие жидкости или густая, кремовая жидкость без сперматозоидов), с этой стороны операцию не продолжают, и за эту сторону пациент платит половину стоимости депозита (1000 злотых) как эксплорационную оплату. Верхний конец протока и придаток яичка остаются нетронутыми, рубцы минимальны, а пациент может в будущем пройти операцию W-E и при этой возможности — забор сперматозоидов в операционном зале. Если жидкость из яичкового отрезка протока неоднозначна (водянистая, но без сперматозоидов или их фрагментов), пациент и врач могут совместно принять решение, продолжать ли с этой стороны W-W. Вторая сторона трактуется так же. Большинство пациентов, независимо от перерыва между вазэктомией и ревазэктомией, будет иметь хорошо прогностическую жидкость. Большинство будет иметь W-W с обеих сторон и испытает возвращение сперматозоидов в эякулят.
Подход номер 3 наиболее применим у мужчин, чьи интервалы коротки (менее 10 лет) и у которых не выявляется никаких неблагоприятных изменений при физикальном (пальпационном) обследовании. Зачем тратить значительно большие суммы на операционный зал и наркоз, когда вероятность успеха в более простой амбулаторной процедуре так высока?
Ревазэктомия — подход номер 2 (готовность немедленного перехода к W-E) может иметь смысл, когда интервал очень долгий.
Независимо от того, какой подход к ревазэктомии будет применён, операция восстановления наличия сперматозоидов в эякуляте длится около 3-4 часов. После операции повязка удерживается на месте с помощью спортивного суспензория. Небольшое сочение из послеоперационной раны может сохраняться от одного до 3 дней, что позволит крови выйти и тем самым предотвращает отёк.