Nối lại ống dẫn tinh (đảo ngược thắt ống dẫn tinh)
Nối lại ống dẫn tinh là việc khôi phục sự hiện diện của tinh trùng trong tinh dịch sau khi đã thắt ống dẫn tinh trước đó. Sau thắt ống dẫn tinh, hai đầu ống dẫn tinh đã cắt có thể được khâu nối lại, qua đó khôi phục sự hiện diện của tinh trùng trong tinh dịch. Tiếc là ca mổ như vậy không phải lúc nào cũng thành công.
Trong vòng 3 năm đầu kể từ thủ thuật, việc khôi phục sự hiện diện của tinh trùng đạt được ở hơn 90% các trường hợp. Nếu khoảng thời gian từ khi thắt ống dẫn tinh dài hơn, tỷ lệ này giảm xuống, ví dụ sau 15 năm kể từ khi thắt, tỷ lệ thành công khoảng 70%.
Kỹ thuật của ca nối lại ống dẫn tinh
Ca nối lại ống dẫn tinh (đảo ngược thắt ống dẫn tinh) kéo dài khoảng 3,5 đến 4,5 giờ. Nó được thực hiện dưới gây tê tại chỗ tương tự như gây tê dùng khi thắt ống dẫn tinh, nhưng dùng các thuốc tê có tác dụng kéo dài hơn. Sự liên tục của cả hai ống dẫn tinh được khôi phục qua một lỗ nhỏ duy nhất khoảng 15 mm. Ca mổ được thực hiện hoặc bằng kính hiển vi, hoặc bằng kính lúp chuyên dụng có độ phóng đại rất cao, loại được dùng ví dụ bởi các phẫu thuật viên tim mạch để nối các mạch vành nhỏ.
Ngày hôm sau ca mổ, ống dẫn lưu mềm được rút khỏi vết thương, còn lỗ nhỏ tự đóng lại trong vòng 1-2 ngày.
Sau ca mổ
Sau 7 ngày kể từ ca nối lại ống dẫn tinh, bệnh nhân có thể trở lại công việc nhẹ. Tuy nhiên nếu công việc mang tính chân tay (nâng vật nặng trên 10 kg) thì cũng không nên làm thêm một tuần nữa. Điều này cũng áp dụng cho việc tập luyện thể thao.
Hướng dẫn chi tiết về việc chuẩn bị trước và các khuyến nghị sau khi nối lại ống dẫn tinh có thể xem ở đây trong tệp PDF.
Giá nối lại ống dẫn tinh (vaso-vasostomy)
Phí cho ca nối lại ống dẫn tinh xâm lấn tối thiểu trong điều kiện ngoại trú là 12.000 zł.
Trước ca mổ, bệnh nhân đặt cọc 2000 zł.
Lý do của mức phí cho ca nối lại ống dẫn tinh là việc sử dụng nhiều vật tư vi phẫu rất đắt tiền và thời gian ca mổ dài gấp khoảng 10 lần so với thắt ống dẫn tinh. Tuy nhiên, nếu trong lúc mổ xác định rằng ca nối ống dẫn tinh với ống dẫn tinh (V-V) có rất ít cơ hội thành công – chi phí cho bệnh nhân có thể giảm đáng kể.
Vì sao chi phí nối lại ống dẫn tinh có thể giảm?
Nếu trong lúc mổ xác định không có tinh trùng ở đoạn dưới, phía tinh hoàn của ống dẫn tinh, thì không thực hiện nối ống dẫn tinh với ống dẫn tinh. Trong những trường hợp đó, sẽ kiểm tra ống dẫn tinh bên kia. Nếu bên đó cũng không có tinh trùng thì không tiếp tục ca mổ và bệnh nhân chỉ chịu chi phí tiền cọc, tức 2000 zł. Nếu ở một trong hai ống dẫn tinh có tinh trùng – bệnh nhân trả một nửa phí, tức 6000 zł + một nửa tiền cọc, tổng cộng là 7000 zł. Tính cả tiền cọc, bệnh nhân trả thêm 5000 zł.
Trong trường hợp không có tinh trùng ở cả hai bên – điều này cho thấy ?tắc nghẽn? ở đoạn dưới, phía tinh hoàn của ống dẫn tinh ở đâu đó phía dưới (thường là trong ống mào tinh) – có hai khả năng xử trí tiếp. Cụ thể:
1.) thực hiện nối ống dẫn tinh – ống mào tinh rất mảnh. Phẫu thuật VASO-EPIDIDYMOSTOMY (V-E). Nó được thực hiện trong phòng mổ tại bệnh viện, dưới gây mê toàn thân, có bác sĩ gây mê hỗ trợ. Ca mổ như vậy đắt hơn nhiều và tỷ lệ thành công thấp hơn so với nối ống dẫn tinh với ống dẫn tinh.
2.) thủ tục thụ tinh trong ống nghiệm – In Vitro, dùng tinh trùng lấy trực tiếp từ mào tinh hoặc tinh hoàn bằng thủ thuật.
Lịch thanh toán
Khoản đặt cọc 2000 zł cùng hợp đồng đã ký về việc nối lại ống dẫn tinh cần được chuyển đến phòng khám của chúng tôi chậm nhất 7 ngày trước ngày dự kiến mổ. Đây là điều kiện để giữ lịch mổ.
Trong trường hợp hủy ca mổ trước ngày dự kiến 28 ngày, bệnh nhân sẽ được hoàn lại 1800 zł. Tương tự, trong khoảng thời gian ngắn hơn nếu chính bệnh nhân bị bệnh (không áp dụng cho bệnh của thành viên gia đình). Trường hợp đó cần có giấy chứng nhận của bác sĩ.
Phần phí còn lại (10 000 zł) cần thanh toán ngay trước ca mổ.
Phòng khám ZdrOva không cung cấp phương án trả góp, nhưng chúng tôi chấp nhận thẻ tín dụng VISA và MasterCard, do bệnh nhân thanh toán theo các kế hoạch thuận tiện mà ngân hàng cung cấp.
Nếu trong lúc khám ngay trước ca mổ phát hiện bất kỳ vấn đề y khoa nào loại trừ việc thực hiện ca mổ – bệnh nhân được hoàn lại toàn bộ phí.
Ứng viên nối lại ống dẫn tinh từ ngoài Warszawa
Chúng tôi chỉ thực hiện các ca nối lại ống dẫn tinh tại phòng khám ở Warszawa, đường Floriańska 6, phòng U-4.
Bệnh nhân đi máy bay nên đến Warszawa trước ca mổ 1 ngày và có thể lên máy bay 2 ngày sau ca mổ.
Vào buổi sáng ngày hôm sau ca mổ, bệnh nhân đến khám kiểm tra và rút ống dẫn lưu. Tức là nếu bệnh nhân ở ngoài Warszawa và đến bằng ô tô hay tàu hỏa – phải ở lại Warszawa một đêm. Nếu dự định về bằng máy bay, phải ở Warszawa 3 đêm.
Tỷ lệ thành công của ca nối lại ống dẫn tinh
Vì ở Ba Lan, so với các nước phát triển khác, số ca thắt ống dẫn tinh được thực hiện ít – nên số ca nối lại còn ít hơn nữa. Vì vậy không tồn tại số liệu thống kê đáng tin cậy từ Ba Lan và phải dùng dữ liệu từ những nước thực hiện nhiều ca này. Thống kê toàn quốc của Mỹ về tỷ lệ thành công của nối lại ống dẫn tinh rất dễ tiếp cận. Bài báo được trích dẫn nhiều nhất là báo cáo của nhóm nghiên cứu Vasovasostomy, đăng trên Journal of Urology tháng 3 năm 1991 (J Urol 145: 505-511, tháng 3 năm 1991). Tham số quan trọng nhất quyết định thành công của ca mổ là số năm kể từ khi thắt ống dẫn tinh. Trong 3 năm đầu sau thắt ống dẫn tinh, việc đảo ngược mang lại sự trở lại của tinh trùng ở hơn 97% các trường hợp. Từ 3 đến 8 năm, khoảng 90%; từ 9 đến 14 năm, khoảng 80%; và trên 14 năm, khoảng 60%. Tổng cộng 85%, tính tất cả các bệnh nhân tìm đến việc đảo ngược thắt ống dẫn tinh. Bấm vào đây để xem biểu đồ mới nhất về kết quả trở lại của tinh trùng.
Tỷ lệ mang thai (không có hỗ trợ sinh sản) cũng giảm dần theo thời gian (từ khoảng 86% ở nhóm 3 năm xuống 35% ở nhóm > 15 năm).
Một số bệnh nhân vẫn đạt được thai kỳ (thụ thai cho bạn đời) thậm chí sau 30 năm! Bấm vào đây để xem biểu đồ mới nhất về kết quả mang thai. Cũng như với mọi ca mổ, không phải ca nào cũng thành công.
Với một cặp đôi, mục tiêu cuối cùng là sinh ra đứa trẻ khỏe mạnh. Con đường đến đó đi qua một chuỗi các điều kiện độc lập.
- Người đàn ông phải có khả năng sinh sản (có tinh trùng khỏe mạnh trong tinh dịch)
- Người phụ nữ phải có khả năng sinh sản (rụng trứng, đường sinh dục thông suốt, ở trạng thái cân bằng nội tiết tối ưu cho thai kỳ).
- Không phải thai kỳ nào cũng kết thúc bằng việc sinh con (có những trường hợp mất thai)
- không phải đứa trẻ nào sinh ra cũng khỏe mạnh.
Ngay cả một ca đảo ngược thắt ống dẫn tinh thành công cũng mới chỉ là một trong những mắt xích cần thiết của chuỗi đó. Vì vậy không thể bảo đảm thành công.
Kính hiển vi hay kính lúp cho ca nối lại ống dẫn tinh
Chúng tôi hoàn toàn biết rằng các trang web khác cho rằng chất lượng quang học đạt được khi dùng kính lúp kém hơn so với kính hiển vi.
Nhiều phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, sau nhiều năm dùng kính hiển vi, đã chuyển sang dùng kính lúp chất lượng rất cao với độ phóng đại lớn.
Nhiều công bố khoa học chỉ ra rằng trong ca nối lại ống dẫn tinh theo phương pháp V-V (khâu nối hai đầu ống dẫn tinh đã cắt), kính hiển vi không có ưu thế so với kính lúp chất lượng cao.
Dù là kính hiển vi hay kính lúp, đều dùng
độ phóng đại 4-6 lần. Kính lúp cho phép quan sát trường mổ không chỉ theo phương thẳng đứng từ trên xuống (như với kính hiển vi) mà còn từ mọi phía, từ hai bên và ở bất kỳ góc nào.
Kính hiển vi là bắt buộc tuyệt đối trong trường hợp nối ống dẫn tinh với ống mào tinh mảnh hơn nhiều và cuộn xoắn mạnh (V-E = Vaso-Epididymostomy), ca mổ được thực hiện khi không có tinh trùng ở đoạn dưới của ống dẫn tinh.
Tỷ lệ thành công có thể tốt hơn nếu việc đảo ngược thắt ống dẫn tinh được thực hiện dưới gây mê toàn thân, trong phòng mổ và dùng kính hiển vi phẫu thuật, tại cơ sở sẵn sàng thực hiện ngay V-E.
Một số cơ sở ở Mỹ cho rằng cần thực hiện ngay vaso-epididymostomy (V-E) khi trong dịch từ đầu phía tinh hoàn không có tinh trùng hoặc khi dịch đặc và có màu kem.
V-E đòi hỏi phải đưa toàn bộ tinh hoàn ra ngoài bìu.
Theo thông tin hiện có, khi không có tinh trùng trong dịch loãng (như nước) ở cả hai bên tại thời điểm nối lại ống dẫn tinh, thì ở 53% bệnh nhân tinh trùng vẫn xuất hiện trong tinh dịch sau một thời gian. Khi dịch đặc và có màu kem, cơ hội tinh trùng trở lại tinh dịch nhỏ đến mức chúng tôi không tiếp tục nối V-V (và cũng không thu toàn bộ phí). Tuy nhiên, sự hiện diện hai bên của dịch tiết đặc màu kem từ đầu phía tinh hoàn của ống dẫn tinh chỉ gặp ở khoảng 5% bệnh nhân.
Trong phần lớn trường hợp, cách này giúp tránh được các khoản phí phòng mổ mà vẫn có được các mối nối đúng cách của hai đầu ống dẫn tinh. Kỹ thuật đảo ngược thắt ống dẫn tinh trong phòng thủ thuật (Cách tiếp cận số 3) không tạo ra sẹo sau mổ gây khó khăn cho ca mổ V-E có thể có trong tương lai. Chỉ bệnh nhân mới có thể quyết định liệu khả năng thực hiện V-E ngay lập tức có đáng với chênh lệch chi phí và công sức tổ chức của bệnh nhân hay không.
Đáp ứng sinh học sau thắt ống dẫn tinh và các chiến lược nối lại khác nhau
Sau thắt ống dẫn tinh, tinh trùng vẫn tiếp tục được sản xuất. Một số phương pháp theo định nghĩa là chặn đường ra của tinh trùng khỏi tinh hoàn. Với các phương pháp khác (có ?đầu hở? ở đoạn phía tinh hoàn), sự tắc nghẽn có thể xảy ra tự phát ở nhiều mức khác nhau (kể cả thấp hơn).
Nếu tinh trùng không thể thoát khỏi mào tinh, nơi chúng trưởng thành, thì do ứ đọng có thể hình thành tình trạng viêm mạn tính theo cơ chế phản ứng miễn dịch. Mọi tình trạng viêm đều dẫn đến xơ sẹo. Xơ sẹo bên trong một ống rất mảnh có thể khiến nó bị tắc. Tóm lại – tình trạng viêm nhỏ và không gây triệu chứng nào như vậy, ở vị trí thấp hơn nhiều so với chỗ thắt ống dẫn tinh, có thể chặn đường ra của tinh trùng bền vững đến mức việc khâu nối hai đầu ống dẫn tinh ở gần chỗ cắt khi thắt sẽ không làm tinh trùng xuất hiện trong tinh dịch. Qua đó cơ hội mang thai vẫn gần bằng không.
Trong trường hợp đó, tinh trùng thường vẫn đi vào ít nhất phần đầu của mào tinh, nơi có thể lấy chúng cho thủ tục In Vitro. Giải pháp thay thế là thực hiện ca mổ phức tạp hơn, khâu đoạn ống dẫn tinh dày, cứng (đoạn dẫn tới dương vật) – vào ống mào tinh mỏng hơn nhiều lần và mềm (epididymis). Ca mổ như vậy gọi là vaso-epididymostomy (V-E). Nó được thực hiện dưới gây mê toàn thân và trong phòng mổ, còn bệnh nhân sau mổ cần nằm bất động lâu hơn nhiều so với ca vaso-vasostomy (V-V).
Nguyên nhân xơ sẹo và tắc nghẽn ở dưới vị trí thắt ống dẫn tinh
Trong điều kiện bình thường (ở một người đàn ông khỏe mạnh, có khả năng sinh sản, chưa thắt ống dẫn tinh), trong mào tinh các bạch cầu hấp thu và loại bỏ những tinh trùng già, bất thường và bị kẹt lại. Tuy nhiên quá trình này diễn ra ở quy mô nhỏ. Hoạt động quá mức và kéo dài của bạch cầu, theo định nghĩa, là viêm mạn tính. Nguyên nhân viêm có thể khác nhau. Nhiều bệnh hệ thống, độc chất, quá mẫn, ứ đọng tinh trùng ví dụ sau thắt ống dẫn tinh, hoặc nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể mang tính dai dẳng, tồn tại nhiều năm, âm thầm ở dạng tiềm ẩn từ trước khi thắt ống dẫn tinh. Nhiễm trùng cũng có thể xuất hiện mới sau ca thắt ống dẫn tinh.
Viêm và nối lại ống dẫn tinh
Viêm có thể dẫn đến hình thành sẹo, và xơ sẹo trong một ống rất mảnh như ống mào tinh có thể gây tắc nghẽn.
Ví dụ, viêm gan (hepatitis) có thể gây xơ gan (cirrhosis); viêm khớp (arthritis) có thể gây xơ sẹo với cứng khớp và hạn chế tầm vận động. Thời gian viêm càng dài thì khả năng xơ sẹo và tắc nghẽn càng lớn, và điều này có thể xảy ra ở mào tinh cũng như ở bất kỳ cơ quan nào khác.
Một cách giải thích khác cho việc hình thành tắc nghẽn mào tinh sau thắt ống dẫn tinh là: khi có sự tắc nghẽn ở vị trí cao của ống dẫn tinh, dù cố ý hay tự phát (không phụ thuộc phương pháp) – áp lực trong mào tinh tăng lên và có thể gây vỡ trong các ống nhỏ của mào tinh, làm rò rỉ tinh trùng và gây viêm tại chỗ dẫn tới tắc nghẽn.
Bất kể nguyên nhân tắc nghẽn mào tinh là gì (xơ sẹo hay vỡ), khả năng xảy ra của nó tỷ lệ gần đúng với số năm đã trôi qua kể từ khi thắt ống dẫn tinh. Trong khoảng 1-3 năm, mào tinh hiếm khi (không có nghĩa là không bao giờ) bị tắc, nhưng sau 20 năm, khả năng tắc nghẽn thứ phát hai bên có thể trên 30%.
Trong trường hợp đó, việc khâu nối hai ống dẫn tinh (V-V) tại vị trí thắt trước đó sẽ không khắc phục được tắc nghẽn thứ phát ở mào tinh. Điều đó đòi hỏi một thủ thuật phức tạp hơn gọi là vaso-epididymostomy (V-E).
V-V so với V-E
Vaso-Vasostomy (V-V) và Vaso-Epididymostomy (V-E) là hai ca mổ rất khác nhau. Mục tiêu của V-V là nối lại một cách bền vững ống dẫn tinh tại chính nơi nó đã bị cắt khi thắt. Đây mới thực sự là ?đảo ngược thắt ống dẫn tinh?. V-V thường có thể thực hiện bằng cách đưa các ống dẫn tinh ra qua một lỗ nhỏ duy nhất ở giữa bìu, tương tự như cách làm trong phương pháp thắt ống dẫn tinh không dao mổ ít xâm lấn.
Tại vị trí thắt ống dẫn tinh có thể có một khoảng trống (thiếu một đoạn) hoặc một nốt. Dù thế nào, mục tiêu vẫn là ?làm mới? hai đầu ống dẫn tinh ở hai phía của vị trí thắt và khâu chúng lại với nhau. Bên trái và bên phải thường có thể sửa chữa qua một lỗ dọc duy nhất 12-25 mm ở đường giữa bìu. Toàn bộ thủ thuật được thực hiện dưới gây tê tại chỗ trong phòng thủ thuật của bác sĩ.
Việc nối hai đầu ống dẫn tinh đã cắt được thực hiện dưới sự kiểm soát của kính lúp quang học chất lượng cao có độ phóng đại rất lớn hoặc kính hiển vi phẫu thuật. Lần lượt ở mỗi bên, hai đầu được khâu bằng 10-18 mũi chỉ vi phẫu. Toàn bộ thủ thuật kéo dài 3-4,5 giờ.
Vaso-epididymostomy (V-E)
Vaso-epididymostomy (V-E), tức khâu đầu ống dẫn tinh thành dày, cứng vào ống mào tinh mảnh hơn nhiều và mềm, rất khác với vaso-vasostomy.
- Vì toàn bộ bề mặt mào tinh dính vào bề mặt tinh hoàn, nên phải rạch bìu rất rộng để đưa cả tinh hoàn ra ngoài.
- Việc phải bỏ qua đoạn dưới của ống dẫn tinh làm kéo dài khoảng cách giữa đầu trên (dẫn tới dương vật) của ống dẫn tinh và vị trí dự kiến khâu vào ống mào tinh. Vì vậy mào tinh đã khâu cùng tinh hoàn dính vào nó sẽ kéo căng đoạn ống dẫn tinh còn lại ở phía trên. Để giải phóng và đưa đoạn trên của ống dẫn tinh xuống dưới, phẫu thuật viên phải rạch hai đường dài ở hai bên bìu, hướng về phía bẹn.
- Như đã nói ở trên, thành ống dẫn tinh dày, cứng (có cơ) và có lòng rất hẹp (nơi tinh trùng di chuyển qua). Đường kính ống dẫn tinh dao động 2-4 mm. Lòng ống rất hẹp và thường có đường kính khoảng 0,2-0,5 mm. Vậy ống dẫn tinh là một ống có thành dày, cứng và kênh bên trong hẹp.
Trong khi đó, mào tinh về khối lượng chính được cấu tạo từ một ống (kênh) mào tinh duy nhất. Đó là một ống đơn có đường đi cuộn xoắn, trông như một cuộn len. Ống này có độ dày tương tự lòng ống dẫn tinh (0,2-0,6 mm). Nếu duỗi thẳng, chiều dài ống mào tinh khoảng 4 m. Lòng ống tăng dần dọc theo đường đi và ở mức đầy trung bình, tại thân là khoảng 0,2-0,3 mm, khi đầy căng là 0,4-0,6 mm.
Thành ống mào tinh được cấu tạo từ biểu mô một lớp, nằm trên màng đáy mỏng, bên ngoài được bao bởi cơ trơn; lớp cơ này xếp thành bốn đến tám lớp vòng; sự co cơ có thể đẩy tinh trùng đi. Lớp cơ được bao bởi lớp mô liên kết. Như vậy thành ống mào tinh rất mỏng và mềm, còn bản thân ống thì rất cuộn xoắn.
Ca mổ vaso-epididymostomy (khâu ống dẫn tinh vào ống mào tinh) được thực hiện dưới kính hiển vi. Mối nối này không bao giờ chắc và bền như mối nối ống dẫn tinh – ống dẫn tinh (V-V), tương tự tỷ lệ thành công của V-E cũng không cao như V-V.
V-E là ca mổ phức tạp hơn và hiệu quả của nó khoảng 60%
Đa số bác sĩ đồng ý rằng việc đưa toàn bộ hai tinh hoàn cùng mào tinh ra ngoài bìu vượt quá phạm vi các thủ thuật ngoại trú và cần áp dụng gây mê toàn thân tại bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật ngoại trú, trong điều kiện phòng mổ.
Hơn nữa, vì tỷ lệ thành công của V-E khoảng 60%, nên cân nhắc thực hiện ca mổ tại cơ sở đồng thời có khả năng lấy, xử lý và lưu trữ thích hợp tinh trùng thu được ngay trong lúc mổ. Việc này gồm:
- đánh giá tinh trùng dưới kính hiển vi,
- chuẩn bị chúng để đông lạnh. Việc này gồm quá trình xử lý phức tạp trong các môi trường nuôi đặc biệt, ly tâm, loại nước khỏi bên trong tinh trùng bằng hóa chất (khi đông lạnh, các tinh thể đá sắc sẽ phá hủy DNA của tinh trùng), và
- bảo quản lạnh (đông lạnh). Cơ sở như vậy cần có ngân hàng mô hoặc có khả năng kỹ thuật vận chuyển tới ngân hàng đó. Tất cả để nếu V-E thất bại thì tinh trùng thu được trong lúc mổ có thể dùng cho thủ tục In Vitro trong tương lai. Cần nói thêm rằng bản thân ca mổ V-E có thể gây xơ sẹo mào tinh đến mức các nỗ lực lấy tinh trùng bằng sinh thiết mào tinh sau này có thể thất bại.
Với ca mổ V-V (khâu ống dẫn tinh với ống dẫn tinh), việc ?giữ? tinh trùng cho tương lai ít quan trọng hơn. Tinh trùng lấy từ đoạn dưới của ống dẫn tinh thường (ban đầu) không di động và do đó không phù hợp để đông lạnh và dùng cho In Vitro. Tỷ lệ thành công của V-V khi thấy được tinh trùng trong lúc mổ cao đến mức chi phí lấy, xử lý và lưu trữ là không đáng. Nếu V-V hoặc V-E thất bại, vẫn có thể lấy tinh trùng sau này bằng sinh thiết. Sinh thiết mào tinh chưa từng bị can thiệp có hiệu quả rất cao. Với V-E, như đã nói ở trên, sau mổ thường hình thành xơ sẹo và dính, nên cơ hội lấy được tinh trùng tốt thấp hơn so với sau V-V.
Bảng dưới đây cho thấy sự khác biệt giữa phương pháp Vaso-Vasostomy và Vaso-Epididymostomy
| V-V | V-E | |
| Tinh hoàn | Thậm chí không nhìn thấy | Phải được đưa ra ngoài bìu |
| Khoảng cách giữa các vị trí khâu | Thường ngắn | Thường dài |
| Đường rạch | Thường không dùng dao mổ, ngắn, đơn lẻ ở đường giữa | Một hoặc 2, dài hơn nhiều, thường ở hai bên bìu, đôi khi tới tận bẹn. |
| Độ phóng đại | Kính lúp phẫu thuật cao cấp hoặc kính hiển vi phẫu thuật | Bắt buộc kính hiển vi phẫu thuật |
| Gây tê/mê | Tại chỗ | Ưu tiên toàn thân |
| Nơi thực hiện thủ thuật | Phòng thủ thuật của bác sĩ hoặc phòng mổ | Phòng mổ |
| Lưu trữ tinh trùng | Không thiết thực | Được khuyến nghị |
| Chi phí | Phẫu thuật viên | Phòng mổ, Phẫu thuật viên, Bác sĩ gây mê, Việc lấy tinh trùng và xử lý chúng (phòng thí nghiệm hoạt động ở phòng bên cạnh), vận chuyển và lưu trữ tinh trùng (ngân hàng mô). |
| Điều kiện giải phẫu sau mổ | Tự nhiên – khôi phục điều kiện giải phẫu gần như y hệt. | Không tự nhiên. Khâu nối hai ống không tương thích về cấu trúc (dày và cứng với mỏng và mềm). Hiệu ứng dây căng dưới sức nặng của tinh hoàn. |
Những người đàn ông nào cần V-E?
Đây là câu hỏi khó. Được biết rằng khoảng cách tính bằng năm giữa thắt ống dẫn tinh và ca nối lại dự kiến càng dài thì khả năng tắc nghẽn thứ phát ống mào tinh càng lớn. Tuy nhiên ở một số nam giới, tắc nghẽn thứ phát đã được phát hiện chỉ sau hai năm. Ở những người khác, ngay cả sau 30 năm ống mào tinh vẫn thông. Sẽ tốt biết mấy nếu chúng ta có thể chắc chắn xác định ai cần V-E trước khi họ lên bàn mổ? Tiếc là không thể – cả khám thực thể, siêu âm, CT lẫn MRI đều không thể cho chúng ta câu trả lời đó.
Nối lại ống dẫn tinh – khám bệnh nhân (trong ngôn ngữ y khoa là khám thực thể)
Có vài dấu hiệu có thể thu được khi khám thực thể trước ca nối lại ống dẫn tinh:
1. Mào tinh. Nếu nó to lên nhiều, cứng và nhạy đau (đau khi chạm) thì gợi ý có tắc nghẽn nhiều hơn so với khi nó nhỏ, mềm và không đau khi chạm.
2. Sự hiện diện của một nốt tại vị trí thắt ống dẫn tinh. Nốt sờ thấy được thực chất có thể là u hạt tinh trùng. Đó là nơi tái chế những tinh trùng rò rỉ từ đầu dưới của các ống dẫn tinh đã cắt. Nếu tình trạng viêm liên quan đến việc tái chế tinh trùng diễn ra ở vị trí cao, ngay chỗ thắt, và không lan xuống dưới – thì nó bảo vệ được mào tinh. Điều này bảo vệ ống mào tinh cuộn xoắn khỏi tổn thương do áp lực tăng
Vì vậy, khi khám sờ nắn (bằng tay) bìu mà thấy có cục tại vị trí thắt ống dẫn tinh thì đó là dấu hiệu tiên lượng tốt, tuy nhiên không phải mọi cục sờ thấy đều là u hạt … một số chỉ là nút chỉ khâu hoặc kẹp dùng khi thắt ống dẫn tinh.
Một số phẫu thuật viên cho rằng vị trí thắt ống dẫn tinh nằm cao (xa tinh hoàn) cũng là dấu hiệu tốt … đoạn ống dẫn tinh phía tinh hoàn dài hơn có thể hấp thụ tốt hơn sự tăng áp lực khi có tắc nghẽn ở mức chỗ thắt, dù là chủ ý (tùy phương pháp áp dụng) hay tự phát.
Đánh giá trong lúc mổ – tức là có thể xác định được gì trong ca mổ.
Phần đầu của ca nối lại ống dẫn tinh là bóc tách hai đầu ống dẫn tinh đã cắt, làm sạch và làm mới đoạn dưới, phía tinh hoàn. Sau khi kiểm tra vị trí thắt, người ta xét dịch có thể chảy ra từ đầu dưới, phía tinh hoàn. Hình ảnh đại thể (bằng mắt thường) và vi thể của nó là dấu hiệu tiên lượng quan trọng.
Nếu dịch chứa tinh trùng, khả năng tắc nghẽn ở dưới trong ống mào tinh rất thấp, còn khả năng tinh trùng xuất hiện trở lại trong tinh dịch (khi xuất tinh) sau V-V là rất cao. Nếu dịch không chứa tinh trùng, nhất là khi nó đặc hoặc màu kem và chứa bạch cầu (tế bào mủ), thì khả năng tắc nghẽn ở đâu đó phía dưới trong ống mào tinh là rất cao, còn khả năng tinh trùng xuất hiện trở lại trong tinh dịch sau ca nối lại theo phương pháp V-V là rất thấp.
Nếu từ đoạn dưới hoàn toàn không có dịch nào chảy ra – đó là dấu hiệu tiên lượng tương đối kém. Sự hiện diện của dịch loãng như nước, không có tinh trùng, là dấu hiệu tương đối tốt.
Chiến lược nối lại ống dẫn tinh
Có ba cách tiếp cận với việc nối lại ống dẫn tinh:
NỐI LẠI ỐNG DẪN TINH – CÁCH TIẾP CẬN THỨ NHẤT
Phẫu thuật viên có thể thực hiện khâu nối hai bên các đầu ống dẫn tinh (V-V) qua một đường rạch duy nhất trong phòng khám hoặc phòng mổ, bất kể lo ngại rằng chất lượng dịch chảy ra từ đoạn dưới của ống dẫn tinh có tiên lượng tốt hay không, bởi vì:
a. phần lớn bệnh nhân dù sao cũng có dịch trông tốt từ đầu dưới, phía tinh hoàn của ống dẫn tinh và sẽ không cần V-E,
b. ở một số bệnh nhân có dịch tiên lượng kém từ đoạn dưới, sau một thời gian tinh trùng vẫn xuất hiện trong tinh dịch và có thai tự nhiên,
c. V-V ít đòi hỏi hơn về kỹ thuật. Khả năng ống dẫn tinh giữ được thông bền vững sau một ca V-V thành công cao hơn so với V-E. Với ca mổ thứ hai này xuất hiện hiệu ứng dây căng – sau một thời gian các mũi khâu bị bung và mối nối hoặc đứt hoặc xơ sẹo.
NỐI LẠI ỐNG DẪN TINH – CÁCH TIẾP CẬN THỨ HAI
Phẫu thuật viên có thể bắt đầu ca nối lại dưới gây mê toàn thân, qua hai đường rạch, trong phòng mổ, với phòng thí nghiệm chờ sẵn để tiếp nhận, xử lý và đông lạnh vật liệu thu được. Đưa cả hai tinh hoàn ra ngoài bìu, nhờ đó làm việc trong điều kiện bộc lộ tuyệt vời. Nếu dịch có tiên lượng tốt thì thực hiện khâu nối cao hai đầu ống dẫn tinh (V-V), còn nếu dịch tiên lượng kém thì chuyển thẳng sang V-E ở một hoặc cả hai bên.
Vấn đề của cách tiếp cận số 1 với việc nối lại ống dẫn tinh.
Vấn đề nằm ở chỗ khi có tắc nghẽn mào tinh ở cả hai bên (xảy ra trung bình khoảng 17%), thủ thuật nối lại sẽ thất bại. Bệnh nhân đã trả toàn bộ phí cho ca mổ mà không thu được lợi ích nào. ?Hơn nữa, nếu bệnh nhân quyết định làm V-E trong tương lai, ca V-V đã trải qua sẽ gây một số xơ sẹo và làm ngắn đoạn trên của ống dẫn tinh. Điều đó khiến ca nối lại theo phương pháp V-E sau này càng khó hơn và cơ hội thành công thấp hơn.
Vấn đề của cách tiếp cận số 2 với việc nối lại ống dẫn tinh
Một trong những vấn đề của cách tiếp cận số 2 là mọi bệnh nhân đều phải trả tiền phòng mổ và bác sĩ gây mê, cũng như trả cho sự sẵn sàng của phòng thí nghiệm đang chờ mẫu cần xử lý ngay. Phần lớn những bệnh nhân này sẽ thành công ngay trong điều kiện phòng thủ thuật với ca nối lại xâm lấn tối thiểu. Ngay cả khi áp dụng những tiêu chí rộng rãi nhất để chọn V-E thay cho V-V (như một nghiên cứu công bố gần đây cho thấy), 75% nam giới trong phòng mổ dù sao cũng chỉ được thực hiện ca khâu nối hai đầu ống dẫn tinh (V-V) đơn giản hơn ở cả hai bên, và 8% nam giới được làm V-V ở một bên và V-E ở bên kia. Vì kỹ thuật vaso-vasostomy (V-V) dùng trong phòng khám và trong phòng mổ gần như giống hệt nhau, nên 83% bệnh nhân này đã có thể vui mừng vì tinh trùng trở lại tinh dịch với chi phí thấp hơn nhiều. Điều này quan trọng với các thủ thuật không được đa số công ty bảo hiểm chi trả. Một vấn đề khác của cách tiếp cận số 2 là sau các đường rạch lớn hơn ở hai bên cùng việc khâu nối các mô khác nhau (dày và cứng với mỏng và mềm), bệnh nhân cần nhiều thời gian hồi phục hơn. Sau một lỗ nhỏ duy nhất, thường được tạo không dùng dao mổ, thời gian để bệnh nhân trở lại làm việc ngắn hơn. Vì các vết thương ở bìu lành nhanh và tốt, việc lành da không phải là vấn đề nghiêm trọng kể cả với V-E
NỐI LẠI ỐNG DẪN TINH – CÁCH TIẾP CẬN THỨ BA
Cách tiếp cận thứ ba là nỗ lực giải quyết cả hai vấn đề trên. Ca mổ được thực hiện theo phương pháp xâm lấn tối thiểu trong phòng thủ thuật. Trước tiên, không dùng dao mổ, tạo một lỗ nhỏ (12-25 mm) ở đường giữa bìu.
Bước đầu tiên của quy trình là đánh giá đoạn trên và làm sạch đoạn dưới của ống dẫn tinh đã cắt, cùng việc đánh giá dịch (bằng mắt thường và dưới kính hiển vi). Nếu kết quả đánh giá dịch thuận lợi, chuyển sang V-V. Nếu kết quả rất bất lợi (không có dịch hoặc dịch đặc, màu kem, không có tinh trùng), thì không tiếp tục ở bên đó và với bên này bệnh nhân trả một nửa giá trị tiền cọc (1000 zł) như phí thăm dò. Đầu trên của ống dẫn tinh và mào tinh vẫn nguyên vẹn, sẹo ở mức tối thiểu, và bệnh nhân có thể làm ca mổ V-E trong tương lai, nhân dịp đó lấy tinh trùng trong phòng mổ. Nếu dịch từ đoạn phía tinh hoàn của ống dẫn tinh không rõ ràng (loãng như nước nhưng không chứa tinh trùng hay mảnh của chúng), bệnh nhân và bác sĩ có thể cùng quyết định có tiếp tục V-V ở bên đó hay không. Bên còn lại được xử lý theo cách tương tự. Phần lớn bệnh nhân, bất kể khoảng cách giữa lần thắt và lần nối lại, sẽ có dịch tiên lượng tốt. Đa số sẽ được làm V-V ở cả hai bên và trải nghiệm việc tinh trùng trở lại tinh dịch.
Cách tiếp cận số 3 phù hợp nhất với những người đàn ông có khoảng cách thời gian ngắn (dưới 10 năm) và không có bất kỳ biến đổi bất lợi nào khi khám thực thể (sờ nắn). Hà cớ gì phải chi những khoản lớn hơn nhiều cho phòng mổ và gây mê, khi khả năng thành công của thủ thuật ngoại trú đơn giản hơn lại cao đến vậy?
Nối lại ống dẫn tinh – cách tiếp cận số 2 (sẵn sàng chuyển ngay sang V-E) có thể hợp lý khi khoảng cách thời gian rất dài.
Bất kể áp dụng cách tiếp cận nào với việc nối lại ống dẫn tinh, thủ thuật khôi phục sự hiện diện của tinh trùng trong tinh dịch kéo dài khoảng 3-4 giờ. Sau ca mổ, băng được giữ tại chỗ bằng quần nâng dành cho vận động viên. Dịch thấm nhẹ từ vết mổ có thể kéo dài một đến 3 ngày, giúp máu thoát ra và nhờ vậy ngăn ngừa phù nề.