Refertilisierung – Methoden

Refertilisierung (Umkehrung der Vasektomie)

Die Refertilisierung ist die Wiederherstellung der Anwesenheit von Spermien im Ejakulat nach einer früheren Vasektomie. Nach der Vasektomie können die durchtrennten Enden der Samenleiter vernäht und damit die Anwesenheit von Spermien im Ejakulat wiederhergestellt werden. Eine solche Operation gelingt leider nicht immer.

Innerhalb der ersten 3 Jahre nach dem Eingriff gelingt die Wiederherstellung der Spermien in über 90 % der Fälle. Bei einem längeren Zeitraum seit der Vasektomie sinkt dieser Anteil – z. B. beträgt die Erfolgsquote 15 Jahre nach der Vasektomie etwa 70 %.

Technik des Refertilisierungs-Eingriffs

Der Refertilisierungs-Eingriff (die Umkehrung der Vasektomie) dauert etwa 3,5 bis 4,5 Stunden. Er wird in einer lokalen Betäubung durchgeführt, ähnlich der bei der Vasektomie, jedoch mit länger wirkenden Betäubungsmitteln. Die Kontinuität beider Samenleiter wird durch eine einzige kleine Öffnung von ca. 15 mm wiederhergestellt. Der Eingriff erfolgt entweder mit einem Mikroskop oder mit speziellen, sehr stark vergrößernden Lupen, wie sie z. B. Herzchirurgen zum Verbinden kleiner Herzkranzgefäße verwenden. 

Am Tag nach dem Eingriff wird eine weiche Drainage aus der Wunde entfernt, und die kleine Öffnung schließt sich innerhalb von 1-2 Tagen von selbst.

Nach dem Eingriff

7 Tage nach der Refertilisierung kann der Patient zu nicht belastender Arbeit zurückkehren. Ist die Arbeit jedoch körperlicher Natur (Heben von Lasten über 10 kg), sollte sie auch in der folgenden Woche nicht ausgeführt werden. Dasselbe gilt für Sporttraining.

Ausführliche Anweisungen zur Vorbereitung vor und zu den Empfehlungen nach der Refertilisierung finden Sie hier in der PDF-Datei. 

Preis der Refertilisierung (Vaso-Vasostomie)

Die Gebühr für den mikroinvasiven Refertilisierungs-Eingriff unter ambulanten Bedingungen beträgt 12 000 zł.

Vor dem Eingriff zahlt der Patient eine Anzahlung von 2000 zł.

Die Gebühr für den Refertilisierungs-Eingriff begründet sich dadurch, dass viele sehr teure, in der Mikrochirurgie verwendete Materialien verbraucht werden und die Eingriffsdauer etwa 10-mal länger ist als bei einer Vasektomie. Wird jedoch während der Operation festgestellt, dass die Naht von Samenleiter zu Samenleiter (V-V) sehr geringe Erfolgschancen hat, können sich die Kosten für den Patienten erheblich verringern. 

Warum können sich die Kosten der Refertilisierung verringern?

Wird während der Operation festgestellt, dass im unteren, hodenseitigen Abschnitt des Samenleiters keine Spermien vorhanden sind, wird keine Samenleiter-zu-Samenleiter-Verbindung durchgeführt. In solchen Fällen wird der Samenleiter auf der anderen Seite geprüft. Sind auch dort keine Spermien vorhanden, wird der Eingriff nicht fortgesetzt, und der Patient trägt nur die Kosten der Anzahlung, also 2000 zł. Sind in einem der Samenleiter Spermien vorhanden, zahlt der Patient die halbe Gebühr, also 6000 zł + die halbe Anzahlung, was zusammen 7000 zł ergibt. Unter Berücksichtigung der Anzahlung zahlt er 5000 zł nach.
Bei beidseitigem Fehlen von Spermien – was auf eine „Verstopfung“ des unteren, hodenseitigen Samenleiter-Abschnitts irgendwo weiter unten hinweisen würde (meist im Nebenhodengang) – gibt es zwei Möglichkeiten des weiteren Vorgehens. Nämlich:
1.) die Verbindung Samenleiter – hauchdünnes Nebenhodenkanälchen. Die Operation VASO-EPIDIDYMOSTOMIE (V-E). Sie wird im Operationssaal eines Krankenhauses in Vollnarkose mit anästhesiologischer Begleitung durchgeführt. Eine solche Operation ist viel teurer, und die Erfolgsquote ist niedriger als bei der Verbindung von Samenleiter zu Samenleiter.
2.) das Verfahren der In-vitro-Fertilisation mit Spermien, die auf operativem Wege direkt aus den Nebenhoden oder Hoden gewonnen werden.

Zahlungsplan

Die Kaution, also die Anzahlung von 2000 zł, und der unterschriebene Refertilisierungs-Vertrag müssen spätestens 7 Tage vor dem geplanten Eingriff bei unserer Klinik eingehen. Das ist die Bedingung für die Aufrechterhaltung des Termins.

Bei Rücktritt vom Eingriff 28 Tage vor dem geplanten Termin erhält der Patient eine Rückerstattung von 1800 zł. Ebenso bei kürzerer Frist im Falle einer Erkrankung des Patienten selbst (gilt nicht für die Erkrankung eines Familienmitglieds). In diesem Fall muss dies mit einem ärztlichen Attest belegt werden. 

Die restliche Gebühr (10 000 zł) ist unmittelbar vor dem Eingriff zu entrichten.

Die ZdrOva-Praxis bietet keine Kreditoptionen an, wir akzeptieren jedoch die Kreditkarten VISA und MasterCard, die der Patient nach den bequemen, von den Banken angebotenen Plänen abbezahlt.

Werden bei der Untersuchung unmittelbar vor dem Eingriff medizinische Probleme festgestellt, die die Durchführung ausschließen, erhält der Patient die gesamte Gebühr zurück.

Refertilisierungs-Kandidaten von außerhalb Warschaus

Refertilisierungs-Eingriffe führen wir nur in unserer Warschauer Praxis in der ul. Floriańska 6 lok. U-4 durch.

Patienten, die mit dem Flugzeug anreisen, sollten 1 Tag vor dem Eingriff in Warschau ankommen und können 2 Tage nach dem Eingriff ins Flugzeug steigen.

Am Vormittag des Folgetags nach dem Eingriff kommt der Patient zum Kontrolltermin und zur Entfernung der Drainage. Das heißt: Wenn der Patient von außerhalb Warschaus kommt und mit Auto oder Zug anreist, muss er eine Nacht in Warschau verbringen. Plant er die Rückreise mit dem Flugzeug, muss er 3 Nächte in Warschau verbringen.

Erfolgsquote des Refertilisierungs-Eingriffs

Da in Polen im Vergleich zu anderen entwickelten Ländern wenige Vasektomien durchgeführt werden, gibt es noch weniger Refertilisierungen. Deshalb existieren keine aussagekräftigen statistischen Daten aus Polen, und man muss sich auf Daten aus Ländern stützen, in denen viele dieser Eingriffe durchgeführt werden. Die landesweiten amerikanischen Erfolgsstatistiken der Refertilisierung sind leicht zugänglich. Der am häufigsten zitierte Artikel ist der Bericht der Vasovasostomy-Forschungsgruppe, der im März 1991 im Journal of Urology erschien (J Urol 145: 505-511, März 1991). Der wichtigste Parameter für den Erfolg der Operation ist die Zahl der Jahre seit der Vasektomie. Innerhalb der ersten 3 Jahre nach der Vasektomie führt die Umkehrung zur Rückkehr der Spermien in über 97 % der Fälle. Von 3 bis 8 Jahren etwa 90 %; von 9 bis 14 Jahren etwa 80 %; und über 14 Jahre etwa 60 %. Insgesamt 85 %, bezogen auf alle Patienten, die eine Umkehrung der Vasektomie anstreben. Klicken Sie hier, um das aktuelle Diagramm der Spermien-Rückkehr zu sehen. 

Die Schwangerschaftsraten (ohne Fruchtbarkeitsunterstützung) sinken mit der Zeit ebenfalls langsam (von etwa 86 % in der 3-Jahres-Gruppe auf 35 % in der Gruppe > 15 Jahre). 

Manche Patienten erreichten eine Schwangerschaft (befruchteten ihre Partnerinnen) sogar nach 30 Jahren! Klicken Sie hier, um das aktuelle Diagramm der Schwangerschaftsergebnisse zu sehen. Wie bei jeder Operation endet nicht jede mit Erfolg. 

Für ein Paar ist das endgültige Ziel die Geburt eines gesunden Kindes. Der Weg dorthin führt über eine Kette unabhängiger Voraussetzungen.

1. Der Mann muss fruchtbar sein (gesunde Spermien im Ejakulat haben) 
2. Die Frau muss fruchtbar sein (einen Eisprung haben, durchgängige Geschlechtswege haben, sich in einem für die Schwangerschaft optimalen Hormongleichgewicht befinden).
3. Nicht jede Schwangerschaft endet mit der Geburt eines Kindes (es kommt zu Schwangerschaftsverlusten)
4. nicht jedes geborene Kind ist gesund.

Selbst eine erfolgreiche Umkehrungs-Operation ist erst eines der notwendigen Glieder dieser Kette. Deshalb kann der Erfolg nicht garantiert werden. 

Mikroskop oder Lupen für die Refertilisierung

Wir sind uns voll bewusst, dass andere Websites behaupten, die mit Lupen erreichte Optik sei schlechter als die mit einem Mikroskop. 

Viele erfahrene Chirurgen, die jahrelang Mikroskope verwendet haben, wechseln zu sehr hochwertigen Lupen mit großer Vergrößerungskraft. 

Viele wissenschaftliche Publikationen zeigen, dass das Mikroskop bei der Refertilisierung in der V-V-Methode (Vernähen der abgeschnittenen Samenleiter-Enden) keinen Vorteil gegenüber hochwertigen Lupen hat. 

Ob mit Mikroskop oder mit Lupen – verwendet wird eine
4-6-fache Vergrößerung. Lupen ermöglichen die Beobachtung des Operationsfelds nicht nur senkrecht von oben (wie beim Mikroskop), sondern auch von jeder Seite, seitlich und in beliebigem Winkel. 

Das Mikroskop ist unbedingt erforderlich bei der Verbindung des Samenleiters mit dem deutlich dünneren, stark gewundenen Nebenhodengang (V-E = Vaso-Epididymostomie), einer Operation, die bei fehlenden Spermien im unteren Samenleiter-Abschnitt durchgeführt wird.

Die Erfolgsraten könnten besser sein, wenn die Umkehrung der Vasektomie in Vollnarkose, im Operationssaal und mit einem Operationsmikroskop durchgeführt würde, in einem Zentrum, das auf die sofortige Durchführung der V-E vorbereitet ist. 

Einige amerikanische Zentren empfehlen die sofortige Vaso-Epididymostomie (V-E), wenn in der Flüssigkeit aus dem hodenseitigen Ende keine Spermien vorhanden sind oder wenn die Flüssigkeit dick und cremig ist. 

Die V-E erfordert das Herausnehmen der ganzen Hoden aus dem Hodensack. 

Aus den verfügbaren Informationen geht hervor: Wenn zum Zeitpunkt der Refertilisierung auf beiden Seiten in der wässrigen (dünnen) Flüssigkeit keine Spermien vorhanden sind, erscheinen sie bei 53 % der Patienten nach einiger Zeit im Ejakulat. Ist die Flüssigkeit dick und cremig, sind die Chancen auf eine Rückkehr der Spermien ins Sperma so minimal, dass wir die V-V-Verbindung nicht fortsetzen (und auch nicht die volle Gebühr erheben). Eine beidseitige dicke, cremige Absonderung aus dem hodenseitigen Samenleiter-Ende findet sich jedoch nur bei ca. 5 % der Patienten. 

In den meisten Fällen vermeidet man auf diese Weise die Gebühren für den Operationssaal und erhält dennoch korrekte Verbindungen beider Samenleiter-Enden. Die Technik der Vasektomie-Umkehrung im Eingriffsraum (Ansatz Nr. 3) führt nicht zur Bildung von Operationsnarben, die eine eventuelle künftige V-E-Operation erschweren würden. Nur der Patient kann entscheiden, ob die Verfügbarkeit einer sofortigen V-E den Kostenunterschied und den organisatorischen Aufwand wert ist.

Die biologische Antwort nach der Vasektomie und verschiedene Refertilisierungs-Strategien

Nach der Vasektomie werden weiterhin Spermien produziert. Manche Methoden beruhen per Definition auf der Blockade des Spermienausgangs aus den Hoden. Bei anderen Methoden (mit „offenem Ende“ des hodenseitigen Abschnitts) kann es spontan zu einer Blockade auf verschiedenen Ebenen (auch tiefer) kommen. 

Wenn die Spermien nicht aus dem Nebenhoden abfließen können, wo sie heranreifen, kann es infolge ihres Staus durch eine Immunreaktion zu einer chronischen Entzündung kommen. Jede Entzündung führt zur Vernarbung. Eine Vernarbung im Inneren eines sehr dünnen Gangs kann zu seiner Blockade führen. Zusammengefasst: Selbst eine so geringfügige und beschwerdefreie Entzündung, weit unterhalb der Vasektomie-Stelle, kann den Spermienausgang so dauerhaft blockieren, dass das Vernähen der Samenleiter-Enden in der Nähe der Durchtrennungsstelle nicht zum Auftreten von Spermien im Ejakulat führt. Damit bleiben die Chancen auf eine Schwangerschaft nahe null. 

In einem solchen Fall gelangen die Spermien in der Regel dennoch mindestens in den Anfangsteil des Nebenhodens, von wo sie für das In-vitro-Verfahren entnommen werden können. Die Alternative ist eine kompliziertere Operation: das Annähen des dicken, harten Samenleiter-Abschnitts (des zum Penis führenden) an das um ein Vielfaches dünnere, schlaffe Nebenhodenkanälchen (Epididymis). Diese Operation heißt Vaso-Epididymostomie (V-E). Sie wird in Vollnarkose und im Operationssaal durchgeführt, und der Patient sollte nach dem Eingriff deutlich länger ruhiggestellt sein als bei einer Vaso-Vasostomie (V-V).

Ursachen von Vernarbung und Verschluss unterhalb der Vasektomie-Stelle

Unter normalen Bedingungen (bei einem gesunden, fruchtbaren Mann ohne Vasektomie) nehmen weiße Blutkörperchen in den Nebenhoden alte, fehlerhafte und festsitzende Spermien auf und beseitigen sie. Dieser Prozess läuft jedoch in kleinem Maßstab ab. Eine übermäßig gesteigerte, langanhaltende Aktivität der weißen Blutkörperchen ist per Definition eine chronische Entzündung. Die Ursachen der Entzündung können verschieden sein: diverse Systemerkrankungen, Toxine, Überempfindlichkeit, Spermienstau z. B. nach einer Vasektomie oder Infektionen. Eine Infektion kann persistierend sein, seit Jahren bestehen und seit der Zeit vor der Vasektomie symptomlos in latenter Form andauern. Eine Infektion kann auch neu nach der Vasektomie auftreten. 

Entzündungen und die Refertilisierung

Entzündungen können zur Narbenbildung führen, und eine Vernarbung in einem sehr dünnen Röhrchen wie dem Nebenhodenkanälchen kann einen Verschluss verursachen. 

Zum Beispiel kann eine Leberentzündung (Hepatitis) zur Vernarbung der Leber führen (Zirrhose); eine Gelenkentzündung (Arthritis) kann zur Vernarbung mit Steifheit und eingeschränktem Bewegungsumfang im Gelenk führen. Je länger die Entzündung dauert, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit von Vernarbung und Verschluss – und das kann in den Nebenhoden ebenso auftreten wie in jedem anderen Organ.

Eine alternative Erklärung für die Entstehung eines Nebenhodenverschlusses nach der Vasektomie ist, dass bei einer absichtlichen oder spontanen (methodenunabhängigen), hoch gelegenen Blockade des Samenleiters der Druck im Nebenhoden steigt und eine Explosion in den feinen Nebenhodenröhrchen verursachen kann, mit Spermienaustritt und lokaler Entzündung, die zur Blockade führt.

Unabhängig von der Ursache der Nebenhoden-Obstruktion (Vernarbung oder Zerreißung) ist ihre Wahrscheinlichkeit ungefähr proportional zur Zahl der seit der Vasektomie vergangenen Jahre. Im Zeitraum von 1-3 Jahren sind die Nebenhoden selten (was nicht heißt: nie) blockiert, aber nach 20 Jahren kann die Wahrscheinlichkeit eines sekundären beidseitigen Verschlusses über 30 % betragen. 

In einem solchen Fall korrigiert das Vernähen beider Samenleiter (V-V) an der Stelle der früheren Vasektomie den sekundären Verschluss im Nebenhoden nicht. Das erfordert das kompliziertere Verfahren namens Vaso-Epididymostomie (V-E). 

V-V gegen V-E

Vaso-Vasostomie (V-V) und Vaso-Epididymostomie (V-E) sind zwei sehr unterschiedliche Operationen. Ziel der V-V ist die erneute und dauerhafte Verbindung des Samenleiters an der Stelle, an der er bei der Vasektomie durchtrennt wurde. Das ist die echte „Umkehrung der Vasektomie“. Die V-V lässt sich oft durchführen, indem die Samenleiter durch eine kleine einzelne Öffnung in der Mitte des Hodensacks hervorgeholt werden – ähnlich wie bei der minimalinvasiven Vasektomie ohne Skalpell. 

An der Vasektomie-Stelle befindet sich entweder eine Lücke (ein fehlendes Stück) oder ein Knötchen. So oder so ist das Ziel, beide Samenleiter-Enden beiderseits der Vasektomie-Stelle „aufzufrischen“ und wieder zusammenzunähen. Die linke und rechte Seite lassen sich in der Regel durch eine einzelne senkrechte Öffnung von 12-25 mm in der Mittellinie des Hodensacks versorgen. Der gesamte Eingriff erfolgt in lokaler Betäubung im ärztlichen Eingriffsraum. 

Die Verbindung der durchtrennten Samenleiter-Enden erfolgt unter Kontrolle von sehr stark vergrößernden, hochwertigen optischen Lupen oder eines Operationsmikroskops. Nacheinander werden auf jeder Seite beide Enden mit 10-18 mikrochirurgischen Nähten vernäht. Der gesamte Eingriff dauert 3-4,5 Stunden. 

Vaso-Epididymostomie (V-E)

Die Vaso-Epididymostomie (V-E) – also das Annähen des dickwandigen, steifen Samenleiter-Endes an das viel dünnere und schlaffe Nebenhodenkanälchen – unterscheidet sich sehr von der Vaso-Vasostomie. 

1. Da der Nebenhoden mit seiner gesamten Fläche an der Oberfläche des Hodens angewachsen ist, muss im Hodensack ein sehr großer Schnitt gemacht werden, um den ganzen Hoden herauszunehmen. 
2. Die Notwendigkeit, den unteren Samenleiter-Abschnitt zu umgehen, verlängert die Lücke zwischen dem oberen (zum Penis führenden) Samenleiter-Ende und der geplanten Annähstelle am Nebenhodengang. Deshalb spannen (ziehen) der angenähte Nebenhoden und der an ihm hängende Hoden den verbliebenen oberen Samenleiter-Abschnitt. Um den oberen Samenleiter-Abschnitt zu mobilisieren und nach unten zu führen, muss der Chirurg zwei lange Schnitte auf beiden Seiten des Hodensacks in Richtung Leiste ausführen.
3. Wie oben erwähnt, ist die Wand des Samenleiters dick, hart (muskulös) und hat ein sehr enges Lumen (durch das die Spermien wandern). Der Durchmesser des Samenleiters beträgt 2-4 mm. Das Lumen des Samenleiters ist sehr eng und hat in der Regel einen Durchmesser von ca. 0,2-0,5 mm. Der Samenleiter ist also ein Röhrchen mit dicker, steifer Wand und engem Kanal. 

Der Nebenhoden dagegen besteht in seiner Hauptmasse aus einem einzelnen Nebenhodengang. Das ist ein einzelnes Röhrchen mit verschlungenem Verlauf, das an ein Wollknäuel erinnert. Dieses Röhrchen hat eine ähnliche Dicke wie das Lumen des Samenleiters (0,2-0,6 mm). Ausgestreckt hätte der Nebenhodengang eine Länge von etwa 4 m. Das Lumen nimmt im Verlauf zu und beträgt bei mittlerer Füllung im Körperteil etwa 0,2-0,3 mm, bei starker Füllung 0,4-0,6 mm. 

Die Wand des Nebenhodengangs besteht aus einem einschichtigen Epithel, das auf einer dünnen Basalmembran ruht, von außen von glatter Muskulatur umgeben; diese Muskulatur ordnet sich in vier bis acht Ringschichten an; ihre Kontraktion kann die Spermien vorwärtsbewegen. Die Muskulatur wird von einer Bindegewebsschicht umschlossen. Die Wand des Nebenhodengangs ist also sehr dünn und schlaff, und der Gang selbst stark gewunden. 

Die Vaso-Epididymostomie (das Annähen des Samenleiters an den Nebenhodengang) wird unter Mikroskopkontrolle durchgeführt. Diese Verbindung ist nie so stark und dauerhaft wie die Verbindung Samenleiter-Samenleiter (V-V); ebenso ist die Erfolgsquote der V-E nicht so hoch wie die der V-V. 

Die V-E ist eine kompliziertere Operation, und ihre Wirksamkeit liegt bei etwa 60 %

Die meisten Ärzte sind sich einig, dass das beidseitige Herausnehmen der ganzen Hoden mit den Nebenhoden aus dem Hodensack über den Rahmen ambulanter Eingriffe hinausgeht und dass eine Vollnarkose im Krankenhaus oder in einem ambulanten Chirurgiezentrum unter Operationssaal-Bedingungen angewendet werden sollte. 

Da die Erfolgsquote der V-E etwa 60 % beträgt, sollte man außerdem erwägen, die Operation in einer Einrichtung durchzuführen, die gleichzeitig, intraoperativ, die Möglichkeit der Entnahme, der richtigen Aufbereitung und der Aufbewahrung der gewonnenen Spermien bietet. Dazu gehören: 

1. die mikroskopische Beurteilung der Spermien, 
2. ihre Vorbereitung auf das Einfrieren. Dazu gehört eine aufwendige Aufbereitung in speziellen Nährmedien, Zentrifugieren, die chemische Entfernung des Wassers aus dem Inneren der Spermien (beim Einfrieren würden scharfe Eiskristalle die DNA der Spermien zerstören) sowie 
3. die Kryokonservierung (das Einfrieren). Eine solche Einrichtung sollte also eine Gewebebank führen oder die technischen Möglichkeiten für den Transport zu einer solchen Bank haben. All das, damit die während der Operation gewonnenen Spermien im Falle eines Misserfolgs der V-E in Zukunft für das In-vitro-Verfahren verwendet werden können. Zu erwähnen ist hier, dass der V-E-Eingriff selbst solche Vernarbungen der Nebenhoden verursachen kann, dass Versuche, Spermien durch eine Nebenhodenbiopsie zu gewinnen, scheitern können.

Beim V-V-Eingriff (Vernähen von Samenleiter mit Samenleiter) hat das „Aufbewahren“ von Spermien für die Zukunft geringere Bedeutung. Die aus dem unteren Samenleiter-Abschnitt gewonnenen Spermien sind (anfangs) meist nicht beweglich und eignen sich deshalb nicht zum Einfrieren und zur In-vitro-Verwendung. Die Erfolgsquote der V-V ist, wenn während des Eingriffs Spermien sichtbar sind, so hoch, dass die Kosten für Gewinnung, Aufbereitung und Aufbewahrung es nicht wert sind. Im Falle eines Misserfolgs der V-V wie auch der V-E besteht die Möglichkeit, später Spermien durch eine Biopsie zu gewinnen. Die Biopsie zuvor unberührter Nebenhoden ist hochwirksam. Bei der V-E bilden sich, wie oben erwähnt, nach dem Eingriff oft Vernarbungen und Verwachsungen, und die Chance, gute Spermien zu gewinnen, ist geringer als nach der V-V.

Die folgende Tabelle zeigt die Unterschiede der Methoden Vaso-Vasostomie und Vaso-Epididymostomie

	V-V	V-E
Hoden	Sind nicht einmal sichtbar	Müssen aus dem Hodensack herausgenommen werden
Abstand zwischen den Nahtstellen	Meist kurz	Meist lang
Schnitt	Meist ohne Skalpell, kurz, einzeln in der Mittellinie	Ein oder 2, deutlich länger, meist auf beiden Seiten des Hodensacks, manchmal bis zu den Leisten.
Vergrößerung	Hochwertige chirurgische Lupen oder Operationsmikroskop	Operationsmikroskop erforderlich
Betäubung	Lokal	Bevorzugt Vollnarkose
Ort des Eingriffs	Ärztlicher Eingriffsraum oder Operationssaal	Operationssaal
Aufbewahrung der Spermien	Nicht praktikabel	Empfohlen
Kosten	Chirurg	Operationssaal, Chirurg, Anästhesist, Spermiengewinnung und -aufbereitung (funktionierendes Labor im Nebenraum), Transport und Aufbewahrung der Spermien (Gewebebank).
Anatomische Verhältnisse nach dem Eingriff	Natürlich – Wiederherstellung nahezu identischer anatomischer Verhältnisse.	Unnatürlich. Vernähen von im Aufbau nicht zueinander passenden Gängen (dick und steif mit dünn und schlaff). Effekt der gespannten Saite unter dem Gewicht des Hodens.

Welche Männer brauchen eine V-E?

Das ist eine schwierige Frage. Bekannt ist: Je länger der Zeitraum in Jahren zwischen Vasektomie und geplanter Refertilisierung, desto größer die Wahrscheinlichkeit eines sekundären Verschlusses des Nebenhodengangs. Bei manchen Männern wird eine sekundäre Obstruktion (Verwachsung) jedoch schon nach zwei Jahren festgestellt. Bei anderen ist der Nebenhodengang selbst nach 30 Jahren durchgängig. Wäre es nicht gut, wenn wir mit Sicherheit sagen könnten, welche Männer eine V-E brauchen, bevor sie sich der Operation unterziehen? Leider können wir das nicht – weder die körperliche Untersuchung noch Ultraschall, CT oder MRT können uns diese Antwort geben.

Refertilisierung – die Untersuchung des Patienten (in der Ärztesprache: die körperliche Untersuchung)

Es gibt einige Hinweise, die man bei der körperlichen Untersuchung vor der Refertilisierung gewinnen kann:

1. Der Nebenhoden. Ist er stark vergrößert, hart und druckempfindlich (schmerzhaft bei Berührung), deutet das eher auf eine Obstruktion (Verstopfung) hin, als wenn er klein, weich und bei Berührung schmerzfrei ist.

2. Das Vorhandensein eines Knötchens an der Vasektomie-Stelle. Ein tastbares Knötchen kann tatsächlich ein Spermagranulom sein – der Ort, an dem die aus dem unteren Ende der abgeschnittenen Samenleiter austretenden Spermien recycelt werden. Wenn die mit dem Spermien-Recycling verbundene Entzündung hoch an der Vasektomie-Stelle stattfindet und nicht nach unten wandert, verschont sie damit die Nebenhoden. Das schützt den zum Knäuel gewundenen Nebenhodengang vor Schäden durch den ansteigenden Druck. 

Der Tastbefund (mit den Fingern) eines Knötchens im Hodensack an der Vasektomie-Stelle ist also prognostisch günstig – aber nicht alle tastbaren Knötchen sind Granulome … manche sind nur Fadenknoten oder bei der Vasektomie verwendete Clips. 

Manche Chirurgen meinen, dass auch eine hoch gelegene Vasektomie-Stelle (weit von den Hoden entfernt) Gutes verheißt … ein längerer hodenseitiger Samenleiter-Abschnitt kann den Druckanstieg bei einer Blockade auf Höhe der Vasektomie besser abfedern – ob beabsichtigt (je nach angewandter Methode) oder spontan. 

Die intraoperative Untersuchung – was sich während der Operation feststellen lässt.

Der erste Teil des Refertilisierungs-Eingriffs besteht im Freipräparieren der durchtrennten Samenleiter-Enden sowie im Säubern und Auffrischen des unteren, hodenseitigen Samenleiter-Abschnitts. Nach der Untersuchung der Vasektomie-Stelle wird die Flüssigkeit untersucht, die aus dem unteren, hodenseitigen Ende austreten kann. Ihr makroskopisches Aussehen (mit bloßem Auge) und ihr mikroskopisches Bild sind ein wichtiger prognostischer Hinweis. 

Enthält die Flüssigkeit Spermien, ist die Wahrscheinlichkeit eines Verschlusses weiter unten im Nebenhodengang sehr gering, und die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens von Spermien im Ejakulat nach der V-V ist sehr hoch. Enthält die Flüssigkeit keine Spermien – besonders wenn sie dick oder cremig ist und weiße Blutkörperchen (Eiterzellen) enthält -, ist die Wahrscheinlichkeit eines Verschlusses irgendwo weiter unten im Nebenhodengang sehr hoch, und die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens von Spermien im Ejakulat nach einer V-V-Refertilisierung ist sehr gering. 

Fließt aus dem unteren Abschnitt überhaupt keine Flüssigkeit, ist das ein relativ schlechtes prognostisches Zeichen. Das Vorhandensein wässriger, spermienfreier Flüssigkeit ist ein relativ gutes Zeichen. 

Refertilisierungs-Strategie

Es gibt drei Ansätze bei der Refertilisierung: 

REFERTILISIERUNG – ERSTER ANSATZ

Der Chirurg kann das beidseitige Vernähen der Samenleiter-Enden (V-V) durch einen einzelnen Schnitt in der Praxis oder im Operationssaal durchführen, unabhängig von der Sorge, ob die Qualität der aus dem unteren Samenleiter-Abschnitt austretenden Flüssigkeit günstig sein wird, denn: 

a. die meisten Patienten haben ohnehin gut aussehende Flüssigkeit aus dem unteren, hodenseitigen Samenleiter-Ende und brauchen keine V-E,
b. bei manchen Patienten mit prognostisch ungünstiger Flüssigkeit aus dem unteren Abschnitt erscheinen dennoch nach einiger Zeit Spermien im Ejakulat, und es kommt zu einer spontanen Schwangerschaft,
c. die V-V ist technisch weniger anspruchsvoll. Es ist wahrscheinlicher, dass die Samenleiter bei einer erfolgreichen V-V dauerhaft offen bleiben als bei einer V-E. Bei der letzteren Operation tritt der Effekt der gespannten Saite auf – oft reißen die Nähte nach einiger Zeit, und die Verbindung platzt entweder oder vernarbt.

REFERTILISIERUNG – ZWEITER ANSATZ

Der Chirurg kann die Refertilisierung in Vollnarkose beginnen, über zwei Schnitte, im Operationssaal, mit einem Labor in Bereitschaft für die Annahme, Aufbereitung und das Einfrieren des gewonnenen Materials. Beide Hoden aus dem Hodensack herausnehmen und dadurch unter Bedingungen hervorragender Sicht arbeiten. Bei prognostisch günstiger Flüssigkeit ein hohes Vernähen beider Samenleiter-Enden (V-V) durchführen oder bei ungünstiger Flüssigkeit direkt zur V-E auf einer oder beiden Seiten übergehen.

Das Problem mit Ansatz Nummer 1 der Refertilisierung.

Das Problem besteht darin, dass bei beidseitiger Nebenhoden-Obstruktion (was im Schnitt in etwa 17 % vorkommt) die Refertilisierung scheitert. Der Patient hat die volle Gebühr für einen Eingriff bezahlt, aus dem er keinen Nutzen gezogen hat. Außerdem: Entscheidet sich der Patient in Zukunft für eine V-E, verursacht der durchgemachte V-V-Eingriff gewisse Vernarbungen und eine Verkürzung des oberen Samenleiter-Abschnitts. Das macht die spätere Refertilisierung per V-E noch schwieriger und die Erfolgschance geringer.

Das Problem mit Ansatz Nummer 2 der Refertilisierung

Eines der Probleme bei Ansatz Nummer 2 ist, dass jeder Patient den Operationssaal und den Anästhesisten bezahlen muss, ebenso die Bereitschaft des Labors, das auf die sofort aufzubereitende Probe wartet. Die meisten dieser Patienten hätten unter Praxisbedingungen bei einem mikroinvasiven Refertilisierungs-Eingriff Erfolg gehabt. Selbst bei Anwendung der liberalsten Kriterien für die Durchführung einer V-E statt einer V-V (wie eine kürzlich veröffentlichte Studie zeigte) erhielten 75 % der Männer im Operationssaal ohnehin den einfacheren Eingriff des Vernähens beider Samenleiter-Enden (V-V) auf beiden Seiten, und 8 % der Männer erhielten eine V-V auf einer Seite und eine V-E auf der anderen. Da die in der Praxis und im Operationssaal angewandten Vaso-Vasostomie-Techniken nahezu identisch sind, hätten diese 83 % der Patienten die Rückkehr der Spermien ins Ejakulat zu deutlich geringeren Kosten genießen können. Das ist wichtig bei Verfahren, die von den meisten Versicherern nicht erstattet werden. Ein weiteres Problem des Ansatzes Nummer 2 ist, dass die Patienten nach den größeren beidseitigen Schnitten und dem Vernähen unterschiedlicher Gewebe (dick und hart mit dünn und schlaff) mehr Zeit für die Genesung brauchen. Nach einer einzelnen, oft ohne Skalpell angelegten Öffnung ist die Zeit bis zur Rückkehr an die Arbeit kürzer. Da Hodensackwunden schnell und gut heilen, sollte die Hautheilung auch bei der V-E kein ernstes Problem darstellen

REFERTILISIERUNG – DRITTER ANSATZ

Der dritte Ansatz ist der Versuch, beide oben genannten Probleme zu lösen. Der Eingriff erfolgt mikroinvasiv im Eingriffsraum. Zunächst wird ohne Skalpell eine kleine Öffnung (12-25 mm) in der Mittellinie des Hodensacks angelegt. 

Der erste Schritt des Verfahrens ist die Beurteilung des oberen und das Säubern des unteren Abschnitts des durchtrennten Samenleiters sowie die Beurteilung der Flüssigkeit (mit bloßem Auge und unter dem Mikroskop). Fällt die Beurteilung der Flüssigkeit günstig aus, geht man zur V-V über. Sind die Ergebnisse sehr ungünstig (keine Flüssigkeit oder dicke, cremige Flüssigkeit ohne Spermien), wird der Eingriff auf dieser Seite nicht fortgesetzt, und der Patient zahlt für diese Seite die Hälfte der Kaution (1000 zł) als Explorationsgebühr. Das obere Samenleiter-Ende und der Nebenhoden bleiben unberührt, die Narben sind minimal, und der Patient kann sich in Zukunft einer V-E-Operation unterziehen und bei dieser Gelegenheit einer Spermienentnahme im Operationssaal. Ist die Flüssigkeit aus dem hodenseitigen Samenleiter-Abschnitt nicht eindeutig (wässrig, aber ohne Spermien oder deren Fragmente), können Patient und Arzt gemeinsam entscheiden, ob auf dieser Seite die V-V fortgesetzt wird. Die andere Seite wird auf dieselbe Weise behandelt. Die meisten Patienten haben, unabhängig vom Abstand zwischen Vasektomie und Refertilisierung, prognostisch günstige Flüssigkeit. Die meisten erhalten eine V-V auf beiden Seiten und erleben die Rückkehr der Spermien ins Ejakulat. 

Ansatz Nummer 3 eignet sich am besten für Männer mit kurzen Intervallen (weniger als 10 Jahre) und ohne ungünstige Befunde in der körperlichen (Tast-)Untersuchung. Warum viel größere Summen für Operationssaal und Narkose ausgeben, wenn die Erfolgswahrscheinlichkeit des einfacheren ambulanten Verfahrens so hoch ist? 

Refertilisierung – Ansatz Nummer 2 (Bereitschaft zum sofortigen Übergang zur V-E) kann sinnvoll sein, wenn das Intervall sehr lang ist.

Unabhängig davon, welcher Refertilisierungs-Ansatz angewendet wird, dauert der Eingriff zur Wiederherstellung der Spermien im Ejakulat etwa 3-4 Stunden. Nach der Operation wird der Verband mit einem Sport-Suspensorium an Ort und Stelle gehalten. Ein geringes Nässen aus der Operationswunde kann ein bis 3 Tage anhalten, was den Blutabfluss ermöglicht und damit einer Schwellung vorbeugt.