Vazektomi geri dönüşü (tersine çevrilmiş vazektomi)
Vazektomi geri dönüşü, önceki bir vazektomi işleminden sonra ejakülatta spermlerin yeniden bulunmasının sağlanmasıdır. Vazektomiden sonra kesilmiş vas deferens uçları dikilebilir ve böylece ejakülatta spermlerin varlığı yeniden sağlanabilir. Ne yazık ki bu ameliyat her zaman başarılı olmuyor.
İşlemden sonraki ilk 3 yıl içinde spermlerin yeniden görülmesi vakaların %90’ından fazlasında sağlanabiliyor. Vazektominin üzerinden daha uzun süre geçmişse bu oran düşüyor; örneğin vazektomiden 15 yıl sonra başarı oranı yaklaşık %70’tir.
Vazektomi geri dönüşü işleminin tekniği
Vazektomi geri dönüşü (tersine çevrilmiş vazektomi) işlemi yaklaşık 3,5 ila 4,5 saat sürer. Vazektomide kullanılana benzer bir lokal anesteziyle, ancak daha uzun etkili anestezik maddeler kullanılarak yapılır. Her iki vas deferensin sürekliliği, yaklaşık 15 mm’lik tek bir küçük açıklıktan yeniden sağlanır. İşlem, ya mikroskop ya da örneğin kalp cerrahlarının küçük koroner damarları birleştirmek için kullandığı türden çok yüksek güçte özel luplar kullanılarak yapılır.
İşlemden sonraki gün yaradan yumuşak dren çıkarılır ve küçük delik 1-2 gün içinde kendiliğinden kapanır.
İşlemden sonra
Vazektomi geri dönüşü işleminden 7 gün sonra hasta yorucu olmayan işine dönebilir. Ancak iş fiziksel nitelikteyse (10 kg’ın üzerinde ağırlık kaldırmak), bir hafta daha yapılmamalıdır. Aynı şey spor antrenmanları için de geçerlidir.
Vazektomi geri dönüşü öncesi hazırlık ve sonrası öneriler hakkında ayrıntılı talimatları burada PDF dosyasında bulabilirsiniz.
Vazektomi geri dönüşünün (vazovazostomi) fiyatı
Ayaktan tedavi koşullarında yapılan mikroinvaziv vazektomi geri dönüşü işleminin ücreti 12.000 zlotidir.
İşlemden önce hasta 2000 zloti tutarında kapora öder.
Vazektomi geri dönüşü işleminin ücretinin gerekçesi, mikrocerrahide kullanılan çok pahalı malzemelerin bolca tüketilmesi ve işlem süresinin vazektomininkinden yaklaşık 10 kat uzun olmasıdır. Ancak ameliyat sırasında vas deferensten vas deferense dikiş (V-V) ameliyatının başarı şansının çok düşük olduğu saptanırsa – hastanın maliyeti önemli ölçüde azalabilir.
Vazektomi geri dönüşünün maliyeti neden azalabilir?
Ameliyat sırasında vas deferensin alt, testis tarafındaki bölümünde sperm bulunmadığı saptanırsa, vas deferensten vas deferense anastomoz yapılmaz. Bu durumlarda diğer taraftaki vas deferens kontrol edilir. Orada da sperm yoksa işleme devam edilmez ve hasta yalnızca kapora tutarını, yani 2000 zlotiyi öder. Vas deferenslerden birinde sperm varsa – hasta ücretin yarısını, yani 6000 zloti + kaporanın yarısını öder; bu toplamda 7000 zloti eder. Kapora düşüldüğünde 5000 zloti ekler.
İki taraflı sperm yokluğunda – ki bu, vas deferensin alt, testis tarafındaki bölümünün aşağıda bir yerde (çoğunlukla epididim kanalında) “tıkandığını” gösterir – devam etmek için iki olanak vardır. Şöyle ki:
1.) vas deferens ile epididimin incecik kanalı arasında anastomoz yapılması. VAZO-EPİDİDİMOSTOMİ (V-E) ameliyatı. Bu ameliyat hastanede ameliyathane koşullarında, genel anestezi altında ve anestezi uzmanı eşliğinde yapılır. Böyle bir ameliyat çok daha pahalıdır ve başarı oranı vas deferensten vas deferense birleştirmeye göre daha düşüktür.
2.) tüp bebek işlemi – In Vitro; doğrudan epididimlerden veya testislerden cerrahi yolla elde edilen spermler kullanılarak.
Ödeme planı
2000 zloti tutarındaki depozito, yani kapora ve imzalanmış vazektomi geri dönüşü sözleşmesi, planlanan işlemden en geç 7 gün önce kliniğimize ulaştırılmalıdır. Bu, işlem tarihinin korunmasının koşuludur.
Planlanan tarihten 28 gün önce işlemden vazgeçilmesi halinde hastaya 1800 zloti iade edilir. Hastanın kendi hastalığı durumunda (aile üyesinin hastalığı bunun dışındadır) daha kısa sürede de aynısı geçerlidir. Böyle bir durumda bunun doktor raporuyla belgelenmesi gerekir.
Kalan ücret (10 000 zloti) işlemden hemen önce ödenmelidir.
ZdrOva kliniği kredi seçeneği sunmuyor; ancak hastanın bankaların sunduğu uygun planlara göre ödediği VISA ve MasterCard kredi kartlarını kabul ediyoruz.
İşlemden hemen önceki muayenede, işlemin yapılmasını engelleyen herhangi bir tıbbi sorunun ortaya çıkması halinde – hasta ücretin tamamını geri alır.
Varşova dışından gelen vazektomi geri dönüşü adayları
Vazektomi geri dönüşü işlemlerini yalnızca Varşova’daki, Floriańska 6, U-4 adresindeki muayenehanemizde yapıyoruz.
Uçakla gelen hastalar Varşova’ya işlemden 1 gün önce gelmeli ve işlemden 2 gün sonra uçağa binebilirler.
İşlemden sonraki gün öğleden önceki saatlerde hasta kontrol muayenesine ve drenin çıkarılmasına gelir. Yani hasta Varşova dışındansa ve arabayla ya da trenle gelecekse – Varşova’da bir gece geçirmesi gerekir. Uçakla dönmeyi planlıyorsa Varşova’da 3 gece geçirmelidir.
Vazektomi geri dönüşü işleminin başarı oranı
Polonya’da diğer gelişmiş ülkelere kıyasla az sayıda vazektomi yapıldığı için – vazektomi geri dönüşü daha da az yapılıyor. Bu yüzden Polonya’dan güvenilir istatistiksel veriler yok ve bu işlemlerin çok yapıldığı ülkelerin verilerine başvurmak gerekiyor. Vazektomi geri dönüşünün başarısına ilişkin ülke çapındaki Amerikan istatistiklerine kolayca ulaşılabiliyor. En çok alıntılanan makale, Journal of Urology’de Mart 1991’de yayımlanan Vasovasostomy araştırma grubunun raporudur (J Urol 145: 505-511, Mart 1991). Ameliyatın başarısını belirleyen en önemli parametre, vazektomiden bu yana geçen yıl sayısıdır. Vazektomiden sonraki ilk 3 yıl içinde vazektominin tersine çevrilmesi, vakaların %97’sinden fazlasında spermlerin geri dönmesini sağlar. 3 ila 8 yıl arasında yaklaşık %90; 9 ila 14 yıl arasında yaklaşık %80; ve 14 yıldan fazlasında yaklaşık %60. Vazektomi geri dönüşü arayan tüm hastalar dikkate alındığında toplamda %85. Spermlerin geri dönüş sonuçlarının son grafiğini görmek için buraya tıklayın.
Gebelik oranları (doğurganlık desteği olmadan) da zamanla yavaşça düşüyor (3 yıllık grupta yaklaşık %86’dan > 15 yıllık grupta %35’e).
Bazı hastalar 30 yıl sonra bile gebelik elde etti (eşlerini döllediler)! Gebelik sonuçlarının son grafiğini görmek için buraya tıklayın. Her ameliyatta olduğu gibi, hepsi başarıyla sonuçlanmıyor.
Çift için nihai amaç sağlıklı bir çocuk doğurmaktır. Buraya giden yol, birbirinden bağımsız koşullar zincirinden geçer.
- Erkek doğurgan olmalı (ejakülatında sağlıklı spermler bulunmalı)
- Kadın doğurgan olmalı (yumurtlaması, üreme yollarının açık olması, gebelik için en uygun hormonal dengede olması gerekir).
- Her gebelik çocuk doğumuyla bitmez (gebelik kayıpları olur)
- doğan her çocuk sağlıklı değildir.
Başarılı bir vazektomi geri dönüşü ameliyatı bile bu zincirin gerekli halkalarından yalnızca biridir. Bu yüzden başarı garanti edilemez.
Vazektomi geri dönüşünde mikroskop mu lup mu
Başka internet sitelerinin, luplarla elde edilen optiğin mikroskopla elde edilen optikten daha kötü olduğunu iddia ettiğinin tamamen farkındayız.
Uzun yıllar mikroskop kullanan birçok deneyimli cerrah, çok yüksek kaliteli ve yüksek büyütme gücüne sahip luplara geçiyor.
Birçok bilimsel yayın, V-V yöntemiyle (kesilmiş vas deferens uçlarının dikilmesi) yapılan vazektomi geri dönüşünde mikroskobun yüksek kaliteli luplara üstünlüğü olmadığını gösteriyor.
Gerek mikroskopta gerek luplarda
4-6 kat büyütme kullanılır. Luplar, ameliyat alanını yalnızca yukarıdan dikey olarak (Mikroskopta olduğu gibi) değil, her taraftan, yanlardan ve istenen her açıdan gözlemleme olanağı verir.
Vas deferensin, çok daha ince ve yoğun kıvrımlı epididim kanalıyla birleştirilmesinde (V-E = Vazo-Epididimostomi) mikroskop kesinlikle zorunludur; bu ameliyat vas deferensin alt bölümünde sperm bulunmadığında yapılır.
Vazektominin tersine çevrilmesi genel anestezi altında, ameliyathanede ve ameliyat mikroskobu kullanılarak, V-E’yi anında yapmaya hazır bir merkezde gerçekleştirilseydi başarı oranları daha iyi olabilirdi.
Bazı Amerikan merkezleri, testis tarafındaki uçtan gelen sıvıda sperm yoksa veya sıvı koyu ve kremsi ise anında vazoepididimostomi (V-E) yapılması gerektiğini öne sürüyor.
V-E, testislerin tamamının skrotum torbasının dışına çıkarılmasını gerektirir.
Mevcut bilgilere göre, vazektomi geri dönüşü sırasında her iki tarafta da sulu (ince) sıvıda sperm bulunmadığında, hastaların %53’ünde bir süre sonra ejakülatta spermler ortaya çıkıyor. Sıvı koyu ve kremsi olduğunda, spermlerin meniye geri dönme şansı o kadar düşüktür ki V-V birleştirmesine devam etmiyoruz (ve ücretin tamamını almıyoruz). Ancak vas deferensin testis tarafındaki ucundan iki taraflı koyu kremsi akıntı gelmesine hastaların yalnızca yaklaşık %5’inde rastlanıyor.
Çoğu durumda bu şekilde ameliyathane ücretlerinden kaçınılır ve yine de her iki vas deferens ucu düzgün biçimde birleştirilir. Vazektominin işlem odasında tersine çevrilmesine dayanan teknik (3. Yaklaşım), gelecekte olası bir V-E ameliyatını zorlaştıracak ameliyat sonrası yara izlerinin oluşmasına yol açmaz. Anında V-E olanağının maliyet farkına ve hastanın organizasyon çabasına değip değmeyeceğine yalnızca hasta karar verebilir.
Vazektomi sonrası biyolojik yanıt ve farklı vazektomi geri dönüşü stratejileri
Vazektomiden sonra spermler üretilmeye devam eder. Bazı yöntemler tanımı gereği spermlerin testislerden çıkışını engellemeye dayanır. Diğer yöntemlerde (testis tarafındaki bölümün “açık ucuyla”) tıkanma çeşitli düzeylerde (daha aşağıda da) kendiliğinden oluşabilir.
Spermler, olgunlaştıkları epididim bezinden çıkamazlarsa, birikmeleri sonucunda immünolojik reaksiyon mekanizmasıyla kronik iltihap oluşabilir. Her iltihap yara izine yol açar. Çok ince bir kanalın içindeki yara izi onun tıkanmasına neden olabilir. Özetle – vazektomi yerinin çok altında, bu kadar küçük ve hiçbir şikayete yol açmayan bir iltihap bile, spermlerin çıkışını öyle kalıcı biçimde tıkayabilir ki, vas deferens uçlarının vazektomi sırasında kesildikleri yerin yakınında dikilmesi ejakülatta spermlerin görülmesini sağlamaz. Böylece gebelik şansı sıfıra yakın kalır.
Böyle bir durumda spermler genellikle yine de epididim bezinin en azından başlangıç kısmına girer; oradan In Vitro işlemi için alınabilirler. Alternatif olarak, kalın ve sert vas deferens bölümünün (penise giden bölüm) – kat kat daha ince, gevşek epididim kanalına (epididymis) dikildiği daha karmaşık bir ameliyat yapılabilir. Bu ameliyata vazo-epididimostomi (V-E) denir. Bu ameliyat genel anestezi altında ve ameliyathane koşullarında yapılır; hasta işlemden sonra vazo-vazostomi (V-V) işlemine göre çok daha uzun süre hareketsiz kalmalıdır.
Vazektomi yerinin altında yara izi ve tıkanıklık nedenleri
Normal koşullarda (vazektomi geçirmemiş, sağlıklı, doğurgan bir erkekte) epididimlerde akyuvarlar eski, anormal ve sıkışmış spermleri emip uzaklaştırır. Ancak bu süreç küçük ölçekte gerçekleşir. Akyuvarların aşırı artmış ve uzun süreli etkinliği, tanımı gereği kronik iltihaptır. İltihabın nedenleri farklı olabilir. Çeşitli sistemik hastalıklar, toksinler, aşırı duyarlılık, örneğin vazektomi sonrası sperm birikmesi veya enfeksiyonlar. Enfeksiyon kalıcı nitelikte olabilir, yıllardır var olabilir ve vazektomi işleminden önceki dönemden beri gizli biçimde belirtisiz sürebilir. Enfeksiyon vazektomi işleminden sonra yeni olarak da ortaya çıkabilir.
İltihaplar ve vazektomi geri dönüşü
İltihaplar yara izi oluşumuna yol açabilir; epididim kanalı gibi çok ince bir boruda yara izi oluşumu tıkanıklığa neden olabilir.
Örneğin karaciğer iltihabı (hepatit) karaciğerde yara izine (siroz) yol açabilir; eklem iltihabı (artrit) eklemde sertlik ve hareket açıklığının kısıtlanmasıyla birlikte yara izine neden olabilir. İltihabın süresi ne kadar uzunsa, yara izi ve tıkanıklık olasılığı o kadar yüksektir; bu da her organda olduğu gibi epididimlerde de görülebilir.
Vazektomi sonrası epididim tıkanıklığının oluşumuna alternatif bir açıklama şudur: vas deferensin kasıtlı ya da kendiliğinden (yöntemden bağımsız) yüksek konumda tıkanması durumunda – epididimdeki basınç artar ve epididimin ince borularında patlamaya neden olabilir; bu da sperm sızıntısına ve tıkanmaya yol açan yerel iltihaba neden olur.
Epididim obstrüksiyonunun nedeni ne olursa olsun (yara izi veya yırtılma), olasılığı yaklaşık olarak vazektominin üzerinden geçen yıl sayısıyla orantılıdır. 1-3 yıllık dönemde epididimler nadiren (ki bu asla demek değil) tıkalıdır; ancak 20 yıl geçtikten sonra ikincil iki taraflı tıkanıklık olasılığı %30’un üzerinde olabilir.
Böyle bir durumda her iki vas deferensin önceki vazektomi yerinde dikilmesi (V-V), epididimdeki ikincil tıkanıklığı düzeltmez. Bu, vazo-epididimostomi (V-E) denen daha karmaşık bir prosedür gerektirir.
V-V’ye karşı V-E
Vazo-Vazostomi (V-V) ve Vazo-Epididimostomi (V-E) birbirinden çok farklı iki ameliyattır. V-V’nin amacı, vas deferensi vazektomi sırasında kesildiği yerde yeniden ve kalıcı biçimde birleştirmektir. Bu gerçek bir “vazektominin tersine çevrilmesi”dir. V-V çoğu zaman, neştersiz vazektominin az invaziv yönteminde olduğu gibi, vas deferensler skrotumun ortasındaki küçük tek bir delikten çıkarılarak yapılabilir.
Vazektomi yerinde ya bir boşluk (eksik parça) ya da bir nodül bulunur. Her durumda amaç, vazektomi yerinin iki yanındaki vas deferens uçlarını “tazelemek” ve yeniden dikmektir. Sol ve sağ taraf genellikle skrotumun orta hattında 12-25 mm’lik tek bir dikey açıklıktan onarılabilir. Tüm işlem lokal anestezi altında, hekimin işlem odasında yapılır.
Kesilmiş vas deferens uçlarının birleştirilmesi, çok güçlü büyüten yüksek kaliteli optik luplar veya işlem mikroskobu kontrolünde yapılır. Sırayla her iki taraftaki uçlar 10-18 mikrocerrahi dikişle dikilir. Tüm işlem 3-4,5 saat sürer.
Vazo-epididimostomi (V-E)
Vazo-epididimostomi (V-E), yani vas deferensin kalın duvarlı sert ucunun çok daha ince ve gevşek epididim kanalına dikilmesi, vazo-vazostomiden çok farklıdır.
- Epididim tüm yüzeyiyle testis yüzeyine yapışık olduğundan, testisin tamamını dışarı çıkarmak için skrotum torbasında çok büyük bir kesi yapmak gerekir.
- Vas deferensin alt bölümünün atlanması zorunluluğu, vas deferensin üst ucu (penise giden) ile epididim kanalına dikilmesi planlanan yer arasındaki boşluğu uzatır. Bu yüzden dikilen epididim ve ona bağlı testis, kalan üst vas deferens bölümünü gerer. Cerrah, üst vas deferens bölümünü serbestleştirip aşağıya indirmek için skrotumun iki yanında kasığa doğru iki uzun kesi yapmak zorundadır.
- Yukarıda belirtildiği gibi, vas deferensin duvarı kalın, sert (kaslı) ve çok dar bir lümene sahiptir (spermler buradan geçer). Vas deferensin çapı 2-4 mm arasında değişir. Vas deferensin lümeni çok dardır ve genellikle yaklaşık 0,2-0,5 mm çapındadır. Yani vas deferens, kalın ve sert duvarlı, dar kanallı bir borudur.
Epididim ise ana kütlesi itibariyle tek bir epididim kanalından oluşur. Bu, yumak haline gelmiş yün topunu andıran, karmaşık seyirli tek bir borudur. Bu boru, vas deferensin lümeniyle benzer kalınlıktadır (0,2-0,6 mm). Düzleştirildiğinde epididim kanalının uzunluğu yaklaşık 4 m olurdu. Lümen, seyir boyunca genişler; orta derecede dolulukta gövdede yaklaşık 0,2-0,3 mm, yoğun dolulukta 0,4-0,6 mm’dir.
Epididim kanalının duvarı, ince bir bazal membran üzerinde oturan tek katlı epitelden oluşur; dışarıdan düz kas tabakasıyla sarılıdır; bu kas tabakası dört ila sekiz dairesel katman halinde dizilir; kasın kasılması spermleri ilerletebilir. Kas tabakasını bir bağ dokusu katmanı sarar. Yani epididim kanalının duvarının kalınlığı çok ince ve gevşektir, kanalın kendisi de çok kıvrımlıdır.
Vazo-epididimostomi ameliyatı (vas deferensin epididim kanalına dikilmesi) mikroskop kontrolünde yapılır. Bu birleşme hiçbir zaman vas deferens-vas deferens (V-V) birleşmesi kadar güçlü ve kalıcı değildir; benzer şekilde V-E’nin başarı oranı da V-V’ninki kadar yüksek değildir.
V-E daha karmaşık bir ameliyattır ve etkinliği yaklaşık %60’tır
Hekimlerin çoğu, testislerin epididimleriyle birlikte iki taraflı olarak skrotum torbasının dışına çıkarılmasının ayaktan işlemlerin kapsamını aştığı ve hastanede ya da ayaktan cerrahi merkezinde ameliyathane koşullarında genel anestezi uygulanması gerektiği konusunda hemfikir.
Ayrıca V-E’nin başarı oranı yaklaşık %60 olduğundan, ameliyatın; aynı anda, ameliyat sırasında elde edilen spermlerin alınması, uygun biçimde hazırlanması ve saklanması olanağını sunan bir kurumda yapılması düşünülmelidir. Bunlar şunlardan oluşur:
- spermlerin mikroskobik değerlendirmesi,
- dondurmaya hazırlanmaları. Bu; özel besiyerlerinde karmaşık hazırlık, santrifüj, spermlerin içindeki suyun kimyasal olarak uzaklaştırılmasını (dondurma sırasında keskin buz kristalleri spermlerin DNA’sını tahrip ederdi) ve
- kriyokonservasyonu (dondurma) içerir. Böyle bir kurum dolayısıyla bir doku bankası işletmeli veya böyle bir bankaya nakil için teknik olanaklara sahip olmalıdır. Tüm bunlar, V-E başarısız olursa ameliyat sırasında elde edilen spermlerin gelecekte In Vitro işleminde kullanılabilmesi içindir. Burada şunu da belirtmek gerekir: V-E işleminin kendisi epididimlerde öyle yara izlerine yol açabilir ki, epididim biyopsisi yoluyla sperm elde etme girişimleri başarısızlıkla sonuçlanabilir.
V-V işleminde (vas deferensten vas deferense dikiş) spermlerin gelecek için “saklanması” daha az önem taşır. Vas deferensin alt bölümünden elde edilen spermler genellikle (başlangıçta) hareketli değildir ve bu yüzden dondurmaya ve In Vitro’da kullanıma uygun değildir. İşlem sırasında spermler görüldüğünde V-V’nin başarı oranı, elde etme, işleme ve saklama maliyetlerine değmeyecek kadar yüksektir. V-V’nin ve V-E’nin başarısızlığı durumunda daha sonra biyopsi yoluyla sperm elde etme olanağı vardır. Daha önce zarar görmemiş epididimlerin biyopsisi – son derece etkilidir. V-E’de ise yukarıda belirtildiği gibi işlemden sonra sık sık yara izleri ve yapışıklıklar oluşur ve iyi sperm elde etme şansı V-V’den sonrakine göre daha düşüktür.
Aşağıdaki tablo VazoVazostomi ve VazoEpididimostomi yöntemleri arasındaki farkları gösteriyor
| V-V | V-E | |
| Testisler | Görünmezler bile | Skrotum torbasının dışına çıkarılmalıdır |
| Dikiş yerleri arasındaki mesafe | Genellikle kısa | Genellikle uzun |
| Kesi | Genellikle neştersiz, kısa, orta hatta tek | Bir veya 2, çok daha uzun, genellikle skrotumun iki yanında, bazen kasıklara kadar. |
| Büyütme | Yüksek sınıf cerrahi luplar veya ameliyat mikroskobu | Ameliyat mikroskobu zorunlu |
| Anestezi | Lokal | Genel tercih edilir |
| İşlemin yapıldığı yer | Hekimin işlem odası veya ameliyathane | Ameliyathane |
| Sperm saklama | Pratik değil | Önerilir |
| Maliyet | Cerrah | Ameliyathane, Cerrah, Anestezi uzmanı, Spermlerin elde edilmesi ve hazırlanması (yan odada çalışan laboratuvar), spermlerin nakli ve saklanması (doku bankası). |
| İşlem sonrası anatomik durum | Doğal – neredeyse aynı anatomik koşulların yeniden sağlanması. | Doğal değil. Yapısı uyumsuz kanalların (kalın ve sert ile ince ve gevşek) birbirine dikilmesi. Testisin ağırlığı altında gergin tel etkisi. |
Hangi erkeklerin V-E’ye ihtiyacı var?
Bu zor bir soru. Vazektomi ile planlanan vazektomi geri dönüşü arasındaki yıl sayısı ne kadar uzunsa, epididim kanalında ikincil tıkanıklık olasılığının o kadar yüksek olduğu biliniyor. Ancak bazı erkeklerde ikincil obstrüksiyon (kapanma) daha iki yıl sonra saptanıyor. Diğerlerinde 30 yıl sonra bile epididim kanalı açık kalıyor. Hangi erkeklerin V-E’ye ihtiyacı olduğunu ameliyattan önce kesin olarak saptayabilseydik iyi olmaz mıydı? Ne yazık ki saptayamıyoruz – ne fizik muayene, ne ultrason, ne BT ne de MR bize bu yanıtı verebiliyor.
Vazektomi geri dönüşü – hastanın muayenesi (hekim dilinde fizik muayene)
Vazektomi geri dönüşünden önceki fizik muayenede elde edilebilecek birkaç ipucu vardır:
1. Epididim. Çok büyümüş, sert ve hassas (dokunmakla ağrılı) ise, küçük, yumuşak ve dokunmakla ağrısız olduğu duruma göre obstrüksiyon (tıkanıklık) varlığını daha çok düşündürür.
2. Vazektomi yerinde nodül bulunması. Elle hissedilen nodül aslında sperm granülomu olabilir. Kesilmiş vas deferenslerin alt ucundan sızan spermlerin geri dönüştürüldüğü yerdir. Sperm geri dönüşümüyle ilişkili iltihap vazektomi yerinde yukarıda gerçekleşir ve aşağı inmezse – epididimleri korumuş olur. Bu, yumak halindeki epididim kanalını artan basınç sonucu hasardan korur
Yani skrotum torbasının palpasyon (parmakla) muayenesinde vazektomi yerinde bir yumrunun saptanması iyi bir işarettir; ancak elle hissedilen her yumru granülom değildir … bazıları yalnızca dikiş düğümleri veya vazektomi sırasında kullanılan klipslerdir.
Bazı cerrahlar, vazektomi yerinin yüksekte (testislerden uzakta) olmasının da iyiye işaret ettiğini düşünüyor … vas deferensin daha uzun testis bölümü, ister kasıtlı (kullanılan yönteme bağlı olarak) ister kendiliğinden olsun, vazektomi düzeyindeki bir tıkanıklıkta basınç artışını daha iyi sönümleyebilir.
Ameliyat sırasındaki inceleme – yani ameliyat sırasında neler saptanabilir.
Vazektomi geri dönüşü işleminin başlangıç kısmı, kesilmiş vas deferens uçlarının diseksiyonu ile vas deferensin alt, testis tarafındaki bölümünün temizlenmesi ve tazelenmesinden oluşur. Vazektomi yeri incelendikten sonra, alt, testis tarafındaki uçtan gelebilecek sıvı incelenir. Makroskopik (çıplak gözle) ve mikroskobik görünümü önemli bir prognostik ipucudur.
Sıvı sperm içeriyorsa, epididim kanalında daha aşağıda tıkanıklık olasılığı çok düşük, V-V’den sonra ejakülatta (boşalmada) spermlerin yeniden görülme olasılığı ise çok yüksektir. Sıvı sperm içermiyorsa, özellikle de koyu veya kremsi ise ve akyuvarlar (irin hücreleri) içeriyorsa, epididim kanalında aşağıda bir yerde tıkanıklık olasılığı çok yüksek, V-V yöntemiyle vazektomi geri dönüşünden sonra ejakülatta spermlerin yeniden görülme olasılığı ise çok düşüktür.
Alt bölümden hiç sıvı gelmiyorsa – bu görece zayıf bir prognostik işarettir. Sperm içermeyen sulu sıvının bulunması görece iyi bir işarettir.
Vazektomi geri dönüşü stratejisi
Vazektomi geri dönüşünde üç yaklaşım vardır:
VAZEKTOMİ GERİ DÖNÜŞÜ – BİRİNCİ YAKLAŞIM
Cerrah, vas deferensin alt bölümünden gelen sıvının kalitesinin iyiye işaret edip etmeyeceği kaygısından bağımsız olarak, muayenehanede veya ameliyathanede tek bir kesiyle iki taraflı vas deferens uçlarının dikilmesini (V-V) yapabilir; çünkü:
a. hastaların çoğunda vas deferensin alt, testis tarafındaki ucundan gelen sıvı zaten iyi görünümlüdür ve V-E’ye ihtiyaç duymazlar,
b. alt bölümden gelen sıvısı kötü prognozlu bazı hastalarda buna rağmen bir süre sonra ejakülatta spermler ortaya çıkar ve kendiliğinden gebelik oluşur,
c. V-V teknik olarak daha az zorlayıcıdır. V-V başarılı olursa vas deferenslerin kalıcı olarak açık kalması, V-E’ye göre daha olasıdır. İkinci ameliyatta gergin tel etkisi görülür – çoğu zaman bir süre sonra dikişler sökülür ve birleşme ya kopar ya da yara izine dönüşür.
VAZEKTOMİ GERİ DÖNÜŞÜ – İKİNCİ YAKLAŞIM
Cerrah, vazektomi geri dönüşüne genel anestezi altında, iki kesi yoluyla, ameliyathanede, elde edilen materyali kabul etmeye, hazırlamaya ve dondurmaya hazır bekleyen bir laboratuvarla başlayabilir. Her iki testisi skrotum torbasının dışına çıkararak mükemmel görüş koşullarında çalışabilir. Sıvı iyi prognozluysa her iki vas deferens ucunun yüksek dikişini (V-V) yapar; sıvı kötü prognozluysa bir veya her iki tarafta doğrudan V-E’ye geçer.
Vazektomi geri dönüşünde 1 numaralı yaklaşımın sorunu.
Sorun şu ki, her iki tarafta epididim obstrüksiyonu varsa (ki ortalama olarak yaklaşık %17 oranında görülür), vazektomi geri dönüşü işlemi başarısızlıkla sonuçlanacaktır. Hasta, hiçbir yarar sağlamadığı bir işlem için ücretin tamamını ödemiştir. Ayrıca hasta gelecekte V-E’ye karar verirse, geçirilmiş V-V işlemi bir miktar yara izine ve vas deferensin üst bölümünün kısalmasına neden olur. Bu da sonraki V-E yöntemiyle vazektomi geri dönüşünü daha da zorlaştırır ve başarı şansını azaltır.
Vazektomi geri dönüşünde 2 numaralı yaklaşımın sorunu
2 numaralı yaklaşımdaki sorunlardan biri, her hastanın ameliyathane ve anestezi uzmanı ücretini, ayrıca hemen işlenmesi gereken örneği bekleyen laboratuvarın hazır bulunma maliyetini ödemek zorunda olmasıdır. Bu hastaların çoğu, işlem odası koşullarında mikroinvaziv vazektomi geri dönüşü işlemiyle başarıya ulaşırdı. V-V yerine V-E yapılmasına en liberal seçim ölçütleri uygulandığında bile (yakın zamanda yayımlanan bir çalışmanın gösterdiği gibi), ameliyathanedeki erkeklerin %75’ine yine de her iki tarafta daha basit olan vas deferens uçlarını dikme işlemi (V-V) yapıldı; erkeklerin %8’ine bir tarafta V-V, diğer tarafta V-E uygulandı. Muayenehanede ve ameliyathanede kullanılan vazo-vazostomi (V-V) teknikleri neredeyse aynı olduğundan, bu %83’lük hasta grubu çok daha düşük maliyetle spermlerin ejakülata dönüşünün keyfini sürebilirdi. Bu, sigortacıların çoğu tarafından karşılanmayan işlemlerde önemlidir. 2 numaralı yaklaşımla ilgili bir başka sorun da, iki taraflı daha büyük kesilerden ve birbirinden farklı dokuların (kalın ve sert ile ince ve gevşek) birbirine dikilmesinden sonra hastaların iyileşmek için daha çok zamana ihtiyaç duymasıdır. Çoğu zaman neştersiz yapılan tek bir delikten sonra hastaların işe dönebilme süresi daha kısadır. Skrotum yaraları hızlı ve iyi iyileştiğinden, deri iyileşmesi V-E’de de ciddi bir sorun oluşturmamalıdır
VAZEKTOMİ GERİ DÖNÜŞÜ – ÜÇÜNCÜ YAKLAŞIM
Üçüncü yaklaşım, yukarıdaki iki sorunu da çözme denemesidir. İşlem, işlem odasında mikroinvaziv yöntemle yapılır. Önce neştersiz olarak skrotum torbasının orta hattında küçük bir delik (12-25 mm) açılır.
Prosedürün ilk adımı, kesilmiş vas deferensin üst bölümünün değerlendirilmesi, alt bölümünün temizlenmesi ve sıvının (hem çıplak gözle hem mikroskop altında) değerlendirilmesidir. Sıvı değerlendirmesinin sonucu olumluysa V-V’ye geçilir. Sonuçlar çok olumsuzsa (sıvı yok veya sperm içermeyen koyu, kremsi sıvı), o tarafta işleme devam edilmez ve hasta bu taraf için depozitonun yarısını (1000 zloti) keşif ücreti olarak öder. Vas deferensin üst ucu ve epididim zarar görmeden kalır, yara izleri en azdır ve hasta gelecekte V-E ameliyatı geçirebilir ve bu vesileyle ameliyathanede sperm alınabilir. Vas deferensin testis tarafındaki bölümünden gelen sıvı belirsizse (sulu ama sperm veya parçalarını içermiyorsa), hasta ve hekim o tarafta V-V’ye devam edilip edilmeyeceğine birlikte karar verebilir. Diğer taraf da aynı şekilde ele alınır. Vazektomi ile vazektomi geri dönüşü arasındaki aradan bağımsız olarak, hastaların çoğunda sıvı iyi prognozlu olacaktır. Çoğunda her iki tarafta V-V yapılacak ve spermlerin ejakülata dönüşünü yaşayacaklar.
3 numaralı yaklaşım en çok, aradaki sürenin kısa olduğu (10 yıldan az) ve fizik (palpasyon) muayenesinde hiçbir olumsuz değişiklik saptanmayan erkeklerde uygulanır. Daha basit bir ayaktan işlemde başarı olasılığı bu kadar yüksekken, ameliyathane ve anesteziye neden çok daha büyük tutarlar harcanmalı?
Vazektomi geri dönüşü – 2 numaralı yaklaşım (V-E’ye anında geçme hazırlığı) aradaki süre çok uzun olduğunda anlamlı olabilir.
Vazektomi geri dönüşünde hangi yaklaşım uygulanırsa uygulansın, ejakülatta spermlerin varlığını yeniden sağlama işlemi yaklaşık 3-4 saat sürer. Ameliyattan sonra pansuman, sporcu suspansuvarıyla yerinde tutulur. Ameliyat yarasından bir ila 3 gün boyunca hafif sızıntı olabilir; bu, kanın dışarı çıkmasını sağlar ve böylece şişliği önler.