عكس قطع القناة المنوية
عكس قطع القناة المنوية هو استعادة وجود الحيوانات المنوية في السائل المنوي بعد عملية قطع سابقة. فبعد قطع القناة المنوية يمكن خياطة طرفي القناتين المقطوعين وبذلك استعادة وجود الحيوانات المنوية في السائل المنوي. لكن هذه العملية للأسف لا تنجح دائمًا.
خلال السنوات الثلاث الأولى بعد العملية يُحقَّق عود الحيوانات المنوية في أكثر من 90% من الحالات. ومع طول المدة منذ قطع القناة المنوية تنخفض هذه النسبة، فمثلًا بعد 15 عامًا تبلغ نسبة النجاح نحو 70%.
تقنية عملية عكس قطع القناة المنوية
تستغرق عملية عكس قطع القناة المنوية نحو 3.5 إلى 4.5 ساعة. وتُجرى تحت تخدير موضعي مشابه للمستخدم في قطع القناة المنوية، لكن بمواد مخدرة أطول مفعولًا. وتُستعاد استمرارية القناتين المنويتين عبر فتحة واحدة صغيرة بحجم نحو 15 مم. وتُجرى العملية إما باستخدام مجهر وإما بعدسات مكبّرة خاصة عالية القوة، يستخدمها مثلًا جراحو القلب لمفاغرة الأوعية التاجية الصغيرة.
وفي اليوم التالي للعملية يُزال من الجرح مصرف طري، والفتحة الصغيرة تُغلق من تلقاء نفسها خلال يوم أو يومين.
بعد العملية
بعد 7 أيام من العملية يمكن للمريض العودة إلى عمل غير مجهد. أما إذا كان العمل بدنيًا (رفع أثقال تتجاوز 10 كغ)، فينبغي عدم مزاولته أسبوعًا آخر. والأمر نفسه ينطبق على التدريبات الرياضية.
يمكن الاطلاع على تعليمات تفصيلية بشأن التحضير قبل العملية والتوصيات بعدها هنا في ملف PDF.
سعر عكس قطع القناة المنوية (مفاغرة الأسهر بالأسهر)
رسوم عملية العكس الطفيفة التوغل في العيادة الخارجية هي 12.000 زلوتي.
وقبل العملية يدفع المريض عربونًا بقيمة 2000 زلوتي.
ومبرر رسوم عملية العكس هو أنها تستهلك كثيرًا من المواد الباهظة المستخدمة في الجراحة المجهرية، وأن مدة العملية أطول بنحو 10 أضعاف من مدة قطع القناة المنوية. لكن إذا تبين أثناء العملية أن عملية خياطة القناة المنوية بالقناة المنوية (W-W) ذات فرص نجاح ضئيلة جدًا – فقد تنخفض التكاليف على المريض كثيرًا.
لماذا قد تنخفض تكلفة العكس؟
إذا تبين أثناء العملية غياب الحيوانات المنوية في الجزء السفلي الخصوي من القناة المنوية، فلا تُجرى مفاغرة القناة المنوية بالقناة المنوية. وفي هذه الحالات تُفحص القناة المنوية في الجهة الأخرى. فإن لم توجد فيها حيوانات منوية أيضًا، لا تُستكمل العملية ويتحمل المريض تكلفة العربون فقط، أي 2000 زلوتي. أما إذا وُجدت حيوانات منوية في إحدى القناتين – فيدفع المريض نصف الرسوم، أي 6000 زلوتي + نصف العربون، وهو ما يعطي مجموعًا قدره 7000 زلوتي. وباحتساب العربون يدفع تكملةً 5000 زلوتي.
وفي حالة غياب الحيوانات المنوية في الجهتين – وهو ما يدل على “انسداد” الجزء السفلي الخصوي من القناة المنوية في مكان أدنى (غالبًا في قناة البربخ) – هناك خياران للمضي قدمًا. وهما:
1.) إجراء مفاغرة بين القناة المنوية وقنيّة البربخ الرفيعة جدًا. عملية مفاغرة الأسهر بالبربخ (W-E). وتُجرى في غرفة عمليات في المستشفى تحت تخدير عام بحضور طبيب تخدير. وهذه العملية أغلى بكثير ونسبة نجاحها أقل من مفاغرة القناة المنوية بالقناة المنوية.
2.) إجراء الإخصاب خارج الجسم – أطفال الأنابيب باستخدام حيوانات منوية تُسحب مباشرة من البربخين أو الخصيتين جراحيًا.
جدول الدفعات
يجب تسليم العربون بقيمة 2000 زلوتي والعقد الموقّع بشأن العملية إلى عيادتنا قبل 7 أيام على الأكثر من الموعد المخطط للعملية. وهذا شرط للحفاظ على الموعد.
وفي حالة العدول عن العملية قبل 28 يومًا من التاريخ المخطط، يسترد المريض مبلغ 1800 زلوتي. والأمر نفسه في مدة أقصر في حالة مرض المريض نفسه (ولا يشمل ذلك مرض أحد أفراد الأسرة). وفي هذه الحالة يجب توثيق ذلك بشهادة طبية.
أما بقية الرسوم (10000 زلوتي) فتُدفع مباشرة قبل العملية.
لا تقدّم عيادة ZdrOva خيارات تمويل بالتقسيط، لكننا نقبل بطاقات الائتمان VISA وMasterCard، التي يسددها المريض وفق خطط ملائمة تقدّمها البنوك.
وفي حال تبيّن أثناء الفحص قبيل العملية وجود أي مشكلات طبية تمنع إجراءها – يسترد المريض الرسوم كاملة.
المرشحون للعملية من خارج وارسو
نجري عمليات عكس قطع القناة المنوية في عيادتنا في وارسو فقط، في شارع Floriańska 6، الوحدة U-4.
على المرضى القادمين بالطائرة الوصول إلى وارسو قبل يوم من العملية، ويمكنهم ركوب الطائرة بعد يومين من العملية.
وفي ساعات الصباح من اليوم التالي للعملية يحضر المريض لزيارة متابعة وإزالة المصرف. أي إذا كان المريض من خارج وارسو وجاء بالسيارة أو القطار – فعليه قضاء ليلة واحدة في وارسو. وإذا كان يخطط للعودة بالطائرة، فعليه قضاء 3 ليالٍ في وارسو.
نسبة نجاح عملية عكس قطع القناة المنوية
لأن عدد عمليات قطع القناة المنوية في بولندا قليل مقارنة بالدول المتقدمة الأخرى – فإن عمليات العكس أقل منها عددًا. ولذلك لا توجد بيانات إحصائية موثوقة من بولندا ويجب الاستعانة ببيانات من دول تُجرى فيها أعداد كبيرة من هذه العمليات. والإحصاءات الأمريكية الوطنية لنجاح عمليات العكس متاحة بسهولة. والمقال الأكثر اقتباسًا هو تقرير مجموعة أبحاث Vasovasostomy، الذي صدر في Journal of Urology في مارس 1991 (J Urol 145: 505-511, marzec 1991 r). وأهم عامل يحدد نجاح العملية هو عدد السنوات منذ قطع القناة المنوية. ففي السنوات الثلاث الأولى بعد العملية يؤدي العكس إلى عودة الحيوانات المنوية في أكثر من 97% من الحالات. ومن 3 إلى 8 سنوات، نحو 90%؛ ومن 9 إلى 14 عامًا، نحو 80%؛ وأكثر من 14 عامًا، نحو 60%. وبالمجمل 85%، بالنظر إلى جميع المرضى الذين يطلبون عكس قطع القناة المنوية. انقر هنا لرؤية آخر رسم بياني لنتائج عودة الحيوانات المنوية.
ومعدلات الحمل (بدون مساعدة على الإنجاب) تنخفض أيضًا ببطء مع الوقت (من نحو 86% في مجموعة السنوات الثلاث إلى 35% في مجموعة أكثر من 15 عامًا).
بعض المرضى حقّقوا حملًا (أخصبوا شريكاتهم) حتى بعد 30 عامًا! انقر هنا لرؤية آخر رسم بياني لنتائج الحمل. وكما في أي عملية، ليست كل عملية تنتهي بالنجاح.
الهدف النهائي للزوجين هو إنجاب طفل سليم. والطريق إلى ذلك يمر بسلسلة من الشروط المستقلة.
- يجب أن يكون الرجل خصبًا (أن توجد حيوانات منوية سليمة في سائله المنوي)
- ويجب أن تكون المرأة خصبة (أن تبيض، وأن تكون مسالكها التناسلية سالكة، وأن تكون في حالة توازن هرموني مثالية للحمل).
- وليس كل حمل ينتهي بولادة طفل (تحدث حالات فقد للحمل)
- وليس كل طفل يولد يكون سليمًا.
وحتى عملية العكس الناجحة ليست سوى حلقة واحدة من الحلقات اللازمة في هذه السلسلة. ولذلك لا يمكن ضمان النجاح.
مجهر أم عدسات مكبّرة لعملية العكس
نحن ندرك تمامًا أن مواقع إلكترونية أخرى تزعم أن البصريات التي تتيحها العدسات المكبّرة أسوأ من بصريات المجهر.
وكثير من الجراحين ذوي الخبرة الذين استخدموا المجاهر سنوات طويلة ينتقلون إلى استخدام عدسات مكبّرة عالية الجودة وقوية التكبير.
وتشير منشورات علمية كثيرة إلى أن المجهر، في حالة العكس بطريقة W-W (خياطة طرفي القناتين المقطوعتين)، لا يتفوق على العدسات المكبّرة عالية الجودة.
وسواء مع المجهر أو مع العدسات المكبّرة يُستخدم
تكبير بمقدار 4-6 أضعاف. والعدسات تتيح مراقبة مجال العملية ليس عموديًا من الأعلى فقط (كما في حالة المجهر) بل أيضًا من كل جهة، من الجانبين وبأي زاوية.
أما المجهر فضروري قطعًا في حالة مفاغرة القناة المنوية بقناة البربخ الأرفع بكثير والشديدة الالتواء (W-E = مفاغرة الأسهر بالبربخ)، وهي عملية تُجرى عند غياب الحيوانات المنوية في الجزء السفلي من القناة المنوية.
وقد تكون مؤشرات النجاح أفضل لو أُجري العكس تحت تخدير عام، في غرفة عمليات، وباستخدام مجهر جراحي، في مركز مهيأ لإجراء W-E فورًا.
وتقترح بعض المراكز الأمريكية ضرورة إجراء مفاغرة الأسهر بالبربخ (W-E) فورًا عندما لا توجد حيوانات منوية في السائل الخارج من الطرف الخصوي أو عندما يكون السائل كثيفًا كريميًا.
تتطلب W-E إخراج الخصيتين كاملتين خارج كيس الصفن.
تشير المعلومات المتاحة إلى أنه عندما تغيب الحيوانات المنوية عن السائل المائي (الرقيق) في الجهتين لحظة إجراء العكس، فإنها تظهر في السائل المنوي بعد فترة لدى 53% من المرضى. أما عندما يكون السائل كثيفًا كريميًا، فإن فرص عودة الحيوانات المنوية إلى السائل المنوي ضئيلة إلى حد أننا لا نستكمل مفاغرة W-W (ولا نتقاضى الرسوم كاملة). لكن وجود إفراز كثيف كريمي من الطرف الخصوي للقناة المنوية في الجهتين لا يُصادف إلا لدى نحو 5% من المرضى.
وفي معظم الحالات تُتجنَّب بهذه الطريقة رسوم غرفة العمليات ويُحصَل مع ذلك على مفاغرة سليمة لطرفي القناة المنوية. والتقنية القائمة على إجراء العكس في غرفة الإجراءات (النهج رقم 3) لا تؤدي إلى تكوّن ندوب بعد العملية قد تصعّب عملية W-E محتملة في المستقبل. والمريض وحده من يقرر ما إذا كانت إتاحة W-E الفورية تستحق فرق التكلفة والجهد التنظيمي.
الاستجابة البيولوجية بعد قطع القناة المنوية واستراتيجيات العكس المختلفة
بعد قطع القناة المنوية تستمر الحيوانات المنوية في الإنتاج. وبعض الطرق تقوم بحكم تعريفها على سدّ منفذ الحيوانات المنوية من الخصيتين. وفي طرق أخرى (ذات “الطرف المفتوح” للجزء الخصوي) قد يحدث الانسداد تلقائيًا على مستويات مختلفة (وأدنى أيضًا).
وإذا لم تستطع الحيوانات المنوية الخروج من غدة البربخ، حيث تنضج، فقد يؤدي تراكمها إلى نشوء التهاب مزمن بآلية رد فعل مناعي. وكل التهاب يؤدي إلى تندّب. والتندّب داخل قناة رفيعة جدًا قد يؤدي إلى انسدادها. وخلاصة القول – إن التهابًا كهذا، ولو كان طفيفًا ولا يسبب أي شكاوى، وواقعًا أدنى بكثير من موضع قطع القناة المنوية، قد يسدّ منفذ الحيوانات المنوية سدًا دائمًا إلى حد أن خياطة طرفي القناتين المنويتين في محيط موضع قطعهما لن تؤدي إلى ظهور حيوانات منوية في السائل المنوي. وبذلك تبقى فرص الحمل قريبة من الصفر.
وفي هذه الحالة تدخل الحيوانات المنوية عادةً على أي حال إلى الجزء الأول على الأقل من غدة البربخ، حيث يمكن سحبها لإجراء أطفال الأنابيب. والبديل هو إجراء عملية أكثر تعقيدًا لخياطة الجزء السميك الصلب من القناة المنوية (المؤدي إلى القضيب) – بقنيّة البربخ (epididymis) الأرفع منه بأضعاف والرخوة. وتسمى هذه العملية مفاغرة الأسهر بالبربخ (W-E). وتُجرى تحت تخدير عام وفي ظروف غرفة عمليات، وينبغي أن يظل المريض بعدها ساكنًا مدة أطول بكثير مما في حالة مفاغرة الأسهر بالأسهر (W-W).
أسباب التندّب والانسداد أسفل موضع قطع القناة المنوية
في الظروف الطبيعية (لدى رجل سليم وخصب لم يخضع لقطع القناة المنوية) تمتص كريات الدم البيضاء في البربخين الحيوانات المنوية القديمة وغير الطبيعية والمحتبسة وتزيلها. لكن هذه العملية تجري على نطاق ضيق. أما النشاط المفرط والطويل الأمد لكريات الدم البيضاء فهو بحكم التعريف التهاب مزمن. وأسباب الالتهاب قد تكون مختلفة: أمراض جهازية مختلفة، أو سموم، أو فرط حساسية، أو ركود الحيوانات المنوية مثلًا بعد قطع القناة المنوية، أو عدوى. وقد تكون العدوى مستمرة وقائمة منذ سنوات، ومستمرة بلا أعراض في صورة كامنة منذ ما قبل العملية. وقد تظهر العدوى أيضًا كعدوى جديدة بعد العملية.
الالتهابات وعكس قطع القناة المنوية
قد تؤدي الالتهابات إلى تكوّن ندوب، والتندّب في أنبوب رفيع جدًا مثل قنيّة البربخ قد يسبب انسدادًا.
فمثلًا التهاب الكبد (hepatitis) قد يسبب تندّب الكبد (التشمع)؛ والتهاب المفاصل (arthritis) قد يسبب تندّبًا مع تيبّس وتقييد مدى الحركة في المفصل. وكلما طالت مدة الالتهاب زاد احتمال التندّب والانسداد، وهذا قد يحدث في البربخين كما في أي عضو آخر.
وثمة تفسير بديل لنشوء انسداد البربخين بعد قطع القناة المنوية، وهو أنه في حالة انسداد القناة المنوية في موضع مرتفع، سواء كان مقصودًا أو تلقائيًا (بصرف النظر عن الطريقة) – يرتفع الضغط في البربخ وقد يسبب انفجارًا في أنيبيبات البربخ الدقيقة، فيؤدي إلى تسرب الحيوانات المنوية والتهاب موضعي يفضي إلى الانسداد.
وأيًا كان سبب انسداد البربخ (تندّب أو تمزق)، فإن احتماله يتناسب تقريبًا مع عدد السنوات المنقضية منذ قطع القناة المنوية. ففي فترة 1-3 سنوات نادرًا ما يكون البربخان مسدودين (وهذا لا يعني أبدًا)، لكن بعد مرور 20 عامًا قد يتجاوز احتمال الانسداد الثانوي في الجهتين 30%.
وفي هذه الحالة لن تصحّح خياطة القناتين المنويتين (W-W) في موضع القطع السابق الانسدادَ الثانوي في البربخ. وهذا يتطلب إجراءً أكثر تعقيدًا يسمى مفاغرة الأسهر بالبربخ (W-E).
W-W مقابل W-E
مفاغرة الأسهر بالأسهر (W-W) ومفاغرة الأسهر بالبربخ (W-E) عمليتان مختلفتان جدًا عن بعضهما. فهدف W-W هو إعادة وصل القناة المنوية وصلًا دائمًا في الموضع الذي قُطعت فيه أثناء قطع القناة المنوية. وهذا هو “عكس قطع القناة المنوية” الحقيقي. وكثيرًا ما يمكن إجراء W-W باستخراج القناتين المنويتين عبر فتحة واحدة صغيرة في وسط كيس الصفن، تمامًا كما يُفعل في طريقة قطع القناة المنوية بدون مشرط الطفيفة التوغل.
وفي موضع قطع القناة المنوية توجد إما فجوة (غياب جزء) وإما عقيدة. وفي الحالتين الهدف هو “تجديد” طرفي القناتين المنويتين على جانبي موضع القطع وخياطتهما معًا مجددًا. ويمكن عادة إصلاح الجهتين اليسرى واليمنى عبر فتحة عمودية واحدة بطول 12-25 مم في خط منتصف كيس الصفن. وتُجرى العملية كلها تحت تخدير موضعي في غرفة إجراءات طبية.
وتُجرى مفاغرة طرفي القناة المنوية المقطوعين تحت مراقبة عدسات بصرية عالية الجودة وشديدة التكبير أو مجهر إجرائي. وتُخاط الأطراف في كل جهة تباعًا بـ 10-18 غرزة جراحية مجهرية. وتستغرق العملية كلها 3-4.5 ساعة.
مفاغرة الأسهر بالبربخ (W-E)
مفاغرة الأسهر بالبربخ (W-E)، أي خياطة طرف القناة المنوية السميك الجدار والصلب بقنيّة البربخ الأرفع منه بكثير والرخوة، تختلف كثيرًا عن مفاغرة الأسهر بالأسهر.
- لأن البربخ ملتصق بكامل سطحه بسطح الخصية، يجب إجراء شق كبير جدًا في كيس الصفن لإخراج الخصية كاملة إلى الخارج.
- وضرورة تجاوز الجزء السفلي من القناة المنوية تطيل الفجوة بين الطرف العلوي للقناة (المؤدي إلى القضيب) وموضع الخياطة المخطط له في قناة البربخ. ولذلك فإن البربخ المخيط، ومعه الخصية الملتصقة به، سيشدّان الجزء العلوي المتبقي من القناة المنوية. ولتحرير الجزء العلوي من القناة المنوية وإنزاله إلى الأسفل يجب على الجراح إجراء شقين طويلين على جانبي كيس الصفن باتجاه المغبن.
- وكما ذُكر أعلاه فجدار القناة المنوية سميك وصلب (عضلي) وتجويفه ضيق جدًا (وعبره تسير الحيوانات المنوية). ويتراوح قطر القناة المنوية بين 2-4 مم. وتجويفها ضيق جدًا وقطره عادة نحو 0.2-0.5 مم. فالقناة المنوية إذًا أنبوب بجدار سميك صلب وقنيّة ضيقة.
أما البربخ فمكوّن في معظم كتلته من قناة (قنيّة) بربخية واحدة. وهي أنبوب واحد متشابك المسار يشبه كبة صوف. وهذا الأنبوب بسماكة قريبة من تجويف القناة المنوية (0.2-0.6 مم). ولو فُرد لبلغ طول قناة البربخ نحو 4 أمتار. ويتسع التجويف مع المسار، وفي حالة امتلاء متوسط يبلغ في الجسم نحو 0.2-0.3 مم، وفي الامتلاء الشديد 0.4-0.6 مم.
جدار قناة البربخ مبني من ظهارة أحادية الطبقة ترتكز على غشاء قاعدي رفيع، تحيط به من الخارج عضلات ملساء؛ وتنتظم هذه العضلات في أربع إلى ثماني طبقات دائرية؛ وانقباض العضلات يمكن أن يدفع الحيوانات المنوية. وتحيط بالعضلات طبقة من النسيج الضام. فسماكة جدار قناة البربخ رفيعة جدًا ورخوة، والقناة نفسها شديدة الالتواء.
وتُجرى عملية مفاغرة الأسهر بالبربخ (خياطة القناة المنوية بقناة البربخ) تحت مراقبة المجهر. وهذه المفاغرة لا تكون أبدًا بقوة وديمومة مفاغرة القناة المنوية بالقناة المنوية (W-W)، وبالمثل فإن مؤشر النجاح في حالة W-E ليس مرتفعًا كما في حالة W-W.
W-E عملية أكثر تعقيدًا وفعاليتها نحو 60%
يتفق معظم الأطباء على أن إخراج الخصيتين كاملتين مع البربخين خارج كيس الصفن في الجهتين يتجاوز نطاق الإجراءات العيادية الخارجية، وأنه ينبغي استخدام تخدير عام في مستشفى أو مركز جراحي في ظروف غرفة عمليات.
وعلاوة على ذلك، ولأن مؤشر نجاح W-E يبلغ نحو 60%، ينبغي التفكير في إجراء العملية في منشأة تتيح في الوقت نفسه، أثناء العملية، إمكان سحب الحيوانات المنوية وتحضيرها وحفظها على النحو المناسب. ويشمل ذلك:
- التقييم المجهري للحيوانات المنوية،
- تحضيرها للتجميد. ويشمل ذلك تحضيرًا معقدًا في أوساط خاصة، وطردًا مركزيًا، وإزالة كيميائية للماء من داخل الحيوانات المنوية (إذ إن بلورات الثلج الحادة أثناء التجميد ستدمّر حمضها النووي)، و
- الحفظ بالتبريد (التجميد). فينبغي إذًا أن تدير هذه المنشأة بنكًا للأنسجة أو أن تمتلك الإمكانات الفنية لنقلها إلى بنك كهذا. وكل ذلك لكي يمكن في حالة فشل W-E استخدام الحيوانات المنوية المستخلصة أثناء العملية مستقبلًا في إجراء أطفال الأنابيب. ويجب الإشارة هنا إلى أن عملية W-E نفسها قد تسبب تندّبات في البربخين إلى حد أن محاولات الحصول على حيوانات منوية بخزعة البربخ قد تبوء بالفشل.
أما في حالة عملية W-W (خياطة القناة المنوية بالقناة المنوية) فإن “حفظ” الحيوانات المنوية للمستقبل أقل أهمية. فالحيوانات المنوية المستخلصة من الجزء السفلي من القناة المنوية تكون عادة (في البداية) غير متحركة ولذلك لا تصلح للتجميد ولا للاستخدام في أطفال الأنابيب. ومؤشر نجاح W-W عندما تكون الحيوانات المنوية مرئية أثناء العملية مرتفع إلى حد أن تكاليف الاستخلاص والمعالجة والحفظ لا تستحق ذلك. وفي حالة فشل W-W وكذلك W-E توجد إمكانية الحصول على حيوانات منوية لاحقًا عن طريق الخزعة. وخزعة البربخين غير المتضررين سابقًا فعالة جدًا. أما في حالة W-E، كما ذُكر أعلاه، فكثيرًا ما تتكون بعد العملية تندّبات والتصاقات وتكون فرصة الحصول على حيوانات منوية جيدة أقل منها بعد W-W.
يُظهر الجدول أدناه الفروق بين طريقتي مفاغرة الأسهر بالأسهر ومفاغرة الأسهر بالبربخ
| W-W | W-E | |
| الخصيتان | لا تكونان مرئيتين أصلًا | يجب إخراجهما خارج كيس الصفن |
| المسافة بين مواضع الخياطة | قصيرة عادة | طويلة عادة |
| الشق | عادة بدون مشرط، قصير، واحد في الخط الأوسط | واحد أو اثنان، أطول بكثير، عادة على جانبي كيس الصفن، وأحيانًا حتى المغبنين. |
| التكبير | عدسات جراحية عالية الجودة أو مجهر جراحي | المجهر الجراحي ضروري |
| التخدير | موضعي | يُفضّل العام |
| مكان إجراء العملية | غرفة إجراءات طبية، أو غرفة عمليات | غرفة عمليات |
| حفظ الحيوانات المنوية | غير عملي | يُوصى به |
| التكلفة | الجراح | غرفة العمليات، الجراح، طبيب التخدير، استخلاص الحيوانات المنوية وتحضيرها (مختبر عامل في الغرفة المجاورة)، نقل الحيوانات المنوية وحفظها (بنك الأنسجة). |
| الظروف التشريحية بعد العملية | طبيعية – استعادة ظروف تشريحية شبه مطابقة. | غير طبيعية. خياطة قناتين غير متوافقتين في البنية معًا (سميكة وصلبة مع رفيعة ورخوة). أثر الوتر المشدود تحت ثقل الخصية. |
أي الرجال يحتاجون إلى W-E؟
سؤال صعب. من المعروف أنه كلما طالت الفترة بالسنوات بين قطع القناة المنوية والعكس المخطط له، زاد احتمال الانسداد الثانوي لقناة البربخ. لكن لدى بعض الرجال يُلاحظ الانسداد الثانوي بعد عامين فقط. ولدى آخرين تظل قناة البربخ سالكة حتى بعد 30 عامًا. أليس من الجيد لو استطعنا أن نحدد بيقين أي الرجال يحتاجون إلى W-E قبل خضوعهم للعملية؟ للأسف لا نستطيع – فلا الفحص البدني ولا الموجات فوق الصوتية ولا التصوير المقطعي ولا الرنين المغناطيسي قادر على إعطائنا هذه الإجابة.
عكس قطع القناة المنوية – فحص المريض (وبلغة الأطباء هو الفحص البدني أو السريري)
هناك بضع إشارات يمكن الحصول عليها أثناء الفحص البدني قبل العملية:
1. البربخ. إذا كان متضخمًا جدًا وصلبًا ومؤلمًا عند اللمس فهذا يوحي بوجود انسداد أكثر مما لو كان صغيرًا وطريًا وغير مؤلم عند اللمس.
2. وجود عقيدة في موضع قطع القناة المنوية. فالعقيدة المحسوسة قد تكون في الواقع ورمًا حبيبيًا منويًا. وهو المكان الذي تُعاد فيه دورة الحيوانات المنوية المتسربة من الطرف السفلي للقناتين المقطوعتين. فإذا كان الالتهاب المرتبط بإعادة دورة الحيوانات المنوية يقع مرتفعًا في موضع القطع، ولا ينزل إلى الأسفل – فإنه بذلك يجنّب البربخين. وهذا يحمي قناة البربخ الملتفة على شكل كبة من التلف الناتج عن ارتفاع الضغط
وهكذا فإن اكتشاف وجود كتلة صغيرة في موضع قطع القناة المنوية عند جسّ كيس الصفن بالأصابع مؤشر جيد، غير أن ليس كل الكتل المحسوسة أورامًا حبيبية… فبعضها مجرد عقد خيوط أو مشابك استُخدمت أثناء قطع القناة المنوية.
ويرى بعض الجراحين أن موضع قطع القناة المنوية المرتفع (البعيد عن الخصيتين) مؤشر جيد أيضًا… فالجزء الخصوي الأطول من القناة المنوية قد يمتص ارتفاع الضغط بشكل أفضل في حالة الانسداد على مستوى موضع القطع، سواء كان مقصودًا (بحسب الطريقة المستخدمة) أو تلقائيًا.
الفحص أثناء العملية – أي ما يمكن تحديده خلال الجراحة.
يقوم الجزء الأول من عملية العكس على تشريح طرفي القناتين المنويتين المقطوعين وتنظيف الجزء السفلي الخصوي من القناة المنوية وتجديده. وبعد فحص موضع القطع يُفحص السائل الذي قد يخرج من الطرف السفلي الخصوي. ومظهره بالعين المجردة وتحت المجهر إشارة إنذارية مهمة.
فإذا احتوى السائل على حيوانات منوية، كان احتمال الانسداد في مستوى أدنى في قناة البربخ منخفضًا جدًا، وكان احتمال عودة ظهور الحيوانات المنوية في السائل المنوي بعد W-W مرتفعًا جدًا. أما إذا لم يحتوِ السائل على حيوانات منوية، خاصة إذا كان كثيفًا أو كريميًا واحتوى على كريات دم بيضاء (خلايا قيحية)، فاحتمال الانسداد في مكان ما أدنى في قناة البربخ مرتفع جدًا، واحتمال عودة ظهور الحيوانات المنوية في السائل المنوي بعد العكس بطريقة W-W منخفض جدًا.
وإذا لم يخرج من الجزء السفلي أي سائل إطلاقًا – فهذه علامة إنذارية ضعيفة نسبيًا. أما وجود سائل مائي خالٍ من الحيوانات المنوية فعلامة جيدة نسبيًا.
استراتيجية عكس قطع القناة المنوية
توجد ثلاثة نُهج في حالة عكس قطع القناة المنوية:
عكس قطع القناة المنوية – النهج الأول
يمكن للجراح إجراء خياطة طرفي القناتين المنويتين (W-W) في الجهتين عبر شق واحد في العيادة أو في غرفة العمليات، بصرف النظر عن المخاوف بشأن ما إذا كانت جودة السائل الخارج من الجزء السفلي من القناة المنوية ستبشر بالخير، وذلك لأن:
أ. معظم المرضى لديهم على أي حال سائل جيد المظهر من الطرف السفلي الخصوي للقناة المنوية ولن يحتاجوا إلى W-E،
ب. لدى بعض المرضى ذوي السائل ضعيف الإنذار من الجزء السفلي تظهر مع ذلك، بعد فترة، حيوانات منوية في السائل المنوي ويحدث حمل تلقائي،
ج. W-W أقل تطلبًا من الناحية التقنية. ومن الأرجح في حالة نجاح W-W أن تظل القناتان المنويتان مفتوحتين بشكل دائم أكثر مما في حالة W-E. ففي العملية الثانية يظهر أثر الوتر المشدود – وكثيرًا ما تنفكّ الغرز بعد فترة فتنفصل المفاغرة أو تتندّب.
عكس قطع القناة المنوية – النهج الثاني
يمكن للجراح أن يبدأ العكس تحت تخدير عام، عبر شقين، في غرفة عمليات، مع مختبر جاهز على أهبة الاستعداد لاستلام المادة المستخلصة وتحضيرها وتجميدها. وأن يخرج الخصيتين خارج كيس الصفن ليعمل بذلك في ظروف عرض ممتازة. وفي حالة السائل جيد الإنذار يجري خياطة مرتفعة لطرفي القناتين المنويتين (W-W)، أو في حالة السائل ضعيف الإنذار ينتقل مباشرة إلى W-E في جهة واحدة أو في الجهتين.
مشكلة النهج رقم 1 في عكس قطع القناة المنوية.
المشكلة أنه عند وجود انسداد في البربخ في الجهتين (وهو ما يحدث في نحو 17% في المتوسط)، سينتهي إجراء العكس بالفشل. ويكون المريض قد دفع الرسوم كاملة لعملية لم يجنِ منها أي فائدة. وعلاوة على ذلك، إذا قرر المريض مستقبلًا إجراء W-E، فإن عملية W-W السابقة ستسبب بعض التندّب وتقصير الجزء العلوي من القناة المنوية. وهذا يجعل العكس اللاحق بطريقة W-E أصعب وفرصة نجاحه أقل.
مشكلة النهج رقم 2 في عكس قطع القناة المنوية
من مشكلات النهج رقم 2 أن على كل مريض دفع تكلفة غرفة العمليات وطبيب التخدير، وكذلك جاهزية المختبر المنتظر للعينة التي يجب معالجتها فورًا. ومعظم هؤلاء المرضى كانوا سيحققون النجاح في ظروف غرفة الإجراءات خلال عملية عكس طفيفة التوغل. وحتى مع تطبيق أكثر معايير التأهيل تساهلًا لإجراء W-E بدل W-W (كما بيّنت دراسة نُشرت مؤخرًا)، فإن 75% من الرجال في غرفة العمليات خضعوا على أي حال لعملية خياطة طرفي القناة المنوية الأبسط (W-W) في الجهتين، و8% من الرجال خضعوا لـ W-W في جهة وW-E في الجهة الأخرى. ولأن تقنيات مفاغرة الأسهر بالأسهر (W-W) المستخدمة في العيادة وفي غرفة العمليات متطابقة تقريبًا، فإن هذه النسبة البالغة 83% من المرضى كان بإمكانها التمتع بعودة الحيوانات المنوية إلى السائل المنوي بتكاليف أقل بكثير. وهذا مهم في حالة الإجراءات التي لا يغطيها معظم شركات التأمين. ومن المشكلات الأخرى المرتبطة بالنهج رقم 2 أن المرضى، بعد شقوق أكبر في الجهتين وخياطة أنسجة مختلفة معًا (سميكة وصلبة مع رفيعة ورخوة)، يحتاجون إلى وقت أطول للتعافي. أما بعد فتحة واحدة، تُصنع غالبًا بدون مشرط، فإن الوقت الذي يمكن للمرضى بعده العودة إلى العمل أقصر. ولأن جروح كيس الصفن تلتئم سريعًا وجيدًا، فلا ينبغي أن يشكّل التئام الجلد مشكلة كبيرة حتى في حالة W-E
عكس قطع القناة المنوية – النهج الثالث
النهج الثالث محاولة لحل المشكلتين أعلاه. وتُجرى العملية بطريقة طفيفة التوغل في غرفة الإجراءات. فأولًا تُصنع بدون مشرط فتحة صغيرة (12-25 مم) في الخط الأوسط لكيس الصفن.
والخطوة الأولى من الإجراء هي تقييم الجزء العلوي وتنظيف الجزء السفلي من القناة المنوية المقطوعة وتقييم السائل (بالعين المجردة وتحت المجهر). فإذا كانت نتيجة تقييم السائل مواتية، يُنتقل إلى W-W. وإذا كانت النتائج غير مواتية إطلاقًا (غياب السائل أو سائل كثيف كريمي بلا حيوانات منوية)، لا تُستكمل العملية في هذه الجهة ويدفع المريض عن هذه الجهة نصف قيمة العربون (1000 زلوتي) رسومًا استكشافية. ويبقى الطرف العلوي للقناة المنوية والبربخ سليمين، والندوب في حدها الأدنى، ويمكن للمريض أن يخضع مستقبلًا لعملية W-E وأن يُستخلص في هذه المناسبة حيوانات منوية في غرفة العمليات. أما إذا كان السائل من الجزء الخصوي للقناة المنوية غير حاسم (مائيًا لكن بلا حيوانات منوية أو أجزاء منها)، فيمكن للمريض والطبيب أن يتخذا معًا قرارًا بمواصلة W-W في هذه الجهة. وتُعامل الجهة الأخرى بالطريقة نفسها. ومعظم المرضى، بصرف النظر عن الفترة الفاصلة بين قطع القناة المنوية وعكسه، سيكون لديهم سائل جيد الإنذار. وأغلبهم سيخضعون لـ W-W في الجهتين وسيختبرون عودة الحيوانات المنوية إلى السائل المنوي.
والنهج رقم 3 هو الأنسب للرجال ذوي الفترات القصيرة (أقل من 10 سنوات) والذين لا تُلاحظ لديهم أي تغيرات غير مواتية في الفحص البدني (بالجسّ). فلماذا إنفاق مبالغ أكبر بكثير على غرفة العمليات والتخدير، ما دام احتمال النجاح في إجراء عيادي أبسط مرتفعًا إلى هذا الحد؟
عكس قطع القناة المنوية – النهج رقم 2 (الجاهزية للانتقال الفوري إلى W-E) قد يكون منطقيًا عندما تكون الفترة الفاصلة طويلة جدًا.
وأيًا كان النهج المتّبع في العكس، فإن عملية استعادة وجود الحيوانات المنوية في السائل المنوي تستغرق نحو 3-4 ساعات. وبعد العملية يُثبَّت الضماد في مكانه بحاملة رياضية. وقد يستمر نضح طفيف من جرح ما بعد العملية من يوم إلى 3 أيام، وهو ما يتيح خروج الدم ويمنع بذلك التورم.